一级医院医疗质量检查标准.doc

 PAGE \* MERGEFORMAT 6 医疗质量管理督导内容 一、中心组织结构 文档资料： （1）中心组织架构图和岗位职责。 （2）中心主任定期召开联席会议的会议记录、纪要。 （3）中心管理人员参加管理知识教育与技能的培训记录。 检查方法： （1）查阅上述文档资料。 （2）随机访谈医院与科室领导层管理人员，了解对管理职责的知晓情况。 二、质量管理 （1）中心主任办公会会议纪要。 （2）中心质量管理委员会名单。 （3）医疗质量管理委员会会议纪要、工作记录及实例。 （4）中心医疗质量管理工作方案。 检查方法： （1）查阅上述文档资料。 （2）访谈院长，了解履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能的情况。 三、培训 组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训的相关资料，培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等。 （1）查阅上述文档资料。 （2）随机抽查内科系统、外科系统、医技科室的医师和护士，了解医疗质量和医疗安全教育培训的情况。 三、考核和整改措施 检查考核表和工作中存在哪些问题，如何解决的。（周会月会有问题有解决方法）中心医疗质量管理和持续改进方案，质量管理工具、措施实施的工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。 （1）查阅上述文档资料。 （2）随机访谈医院医疗质量管理部门负责人、内科系统和外科系统、医技科室主任，了解应用质量管理工具开展质量管理与改进活动的情况。 四、行政管理规章制度 1．医院管理组织架构图和岗位职责，以及院领导分工的相关资料。 2．职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工； 3．有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善； 检查办法： （1）查阅上述文档资料。 （2）中心最近一次修订完善规章制度的工作记录、印发的相关文件。 （3）访谈中心员工 五、核心制度检查 文档资料： （1）中心医疗质量和医疗安全的核心制度（17项）。 （2）中心落实医疗质量和医疗安全核心制度的工作记录、工作总结和实例。 检查方法： （1）查阅上述文档资料。 （2）随机访谈内科系统、外科系统科室的负责人，了解核心制度内涵，以及医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况。了解医疗质量管理与控制职责的知晓情况。 六、实施双向转诊制度 中心开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。 检查方法： 查阅上述文档资料。 七、医疗纠纷 建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真 落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。 文档资料： （1）中心投诉及医疗纠纷管理的相关制度及处理流程。 （2）医院第三方调解制度。 （3）中心医疗责任保险投保制度及投保、报险的相关资料。 检查方法： 查阅上述文档资料。 实地查看： （1）专门部门或专人统一受理、处理投诉、投诉协调处置机制的实际情况。 （2）投诉接待室，配置录音录像设备设施的实际情况。 （3）随机访谈2名职能部门工作人员，了解“首诉负责制”、职能部门处置投诉职责的知晓情况。 八、实施双向转诊制度 医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程； 文档资料： 医院开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。 检查方法： 查阅上述文档资料。 九、“三基三严”培训制度 医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标； 文档资料： 医院“三基三严”的培训制度、培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果（考核记录和考卷）和培训工作记录、培训总结等相关资料。 检查方法： （1）查阅上述文档资料。 （2）随机访谈门诊、急诊、临床科室、医技科室各2名医务人员，了解对“三基三严”基本内容的知晓情况。 （3）实地考核2名急诊科医师使用呼吸机的准确和熟练程度。 十、急救设备 文档资料： 医院急救抢救和生命支持类医疗设备的配置清单和维护保养记录。 检查方法： （1）查阅上述文档资料。 （2）实地查看医疗设备数量与配置清单的符合情况。 （3）实地查看急诊医学科医疗设备使用状态的实际情况。 十一、急救药品 文档资料： （1）医院急救等备用药品管理和使用、定期检查的制度和抢救车药品的管理制度。 （2）医院药剂科和各相关科室急救等备用药品目录及数量清单。 检查方法： （1）查阅上述文档资料。 （2）随机抽查内科系统和外科系统病区，了解急救备用药品目录及数量清单、药品备用；抢救车药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式、统一标识，以及抢救车中的高