案例分享护理文写存在问题[8).ppt

案 例;案例1： 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 ;案例2;案例3;案例4;案例5;案例6;案例7;案例8;案例9;案例10;护理文件记录存在的共性问题（一）;护理文件记录存在的共性问题（二） ;护理文件记录存在的共性问题（三） ;体温单记录中存在的问题;医嘱单记录中存在的问题 （一） ;医嘱单记录中存在的问题（二）; 盲目执行口头医嘱 盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确。 碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。 出现纠纷护士无法提供有效证据为自己辩护 ; 对主观、客观的判断有混淆 如：① 病人辱骂护士，随便丢、倒东西，护士书 写为“患者精神异常”。 　② “病人血压偏高”为主观判断，应当描述病 人血压测量数值。 　 ③其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平 稳、血常规未见明显异常，都应具体描述情况 或者数值。 患者的主观感受，要注明“患者诉……”; 抄袭医师的病程记录 担心护理记录与医师病程记录不符会 给自己惹麻烦，便抄医师病程记录。 如：护理记录中出现“患者两肺湿罗音， 右下肺哮鸣音”。 对护理客观记录缺乏认识 ; 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性 对动态的病情变化不能及时、准确描述。如：术后引流量总结时为100ml，护理记录过程则只有30ml，其他70ml何时引流，什么性状无记录。 记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间无从查证。如：19：00记录中描述“患者主诉腹痛，现已缓解”，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间。 记录患者体温39℃，但是否通知医师，有无处理、恢复，没有记录。 量的概念不具体：病人大量饮水，排除少量粘痰。; 记录忽视整体评估 护理记录只注意本专科的疾病，忽视对患者的整体评估。 如: 一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，护理记录为“患者自述口干、口渴、睡眠差，指导患者热水泡足，促进睡眠”，4天后转入眼科病房，眼科护理记录“现患者主诉双眼视物不清1年，查视力为0.01” 绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预防褥疮发生所采取的措施进行记录。; 护理记录的内容过于局限 护理工作中有许多不可预测的情况，如病人对输液体有异物的争议、自杀、外出等，护士应如实记录，对可能发生争议、纠纷的，护士应客观真实记录，不要加主观评价。 对瓶内异物的争议，护士解释是瓶塞屑，属正常现象，患者要求鉴定，通知总值班，对实物现场封存，如实记录。 病人非要外出,劝说无效。记录：病人要求外出，值班护士表示不同意，于××时查房发现病人已离开病房，于××时返回。; 存在问题的护理文书总体法律评价 好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足。 好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。 存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。 ; 遵循书写原则 加强责任心 避免书写隐患;实现安全目标的基本保证;;五查： （1）查新入院患者的初步处理是否完善，病情有 变化患者是否及时处理。 （2）查手术患者准备是否完善，各种需要带入手 术室的用物是否备齐。 （3）查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是 否平整无碎屑，有无褥疮。 （4）查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣 服是否清洁、干燥。 （5）查手术窗口有无渗血，敷料是否妥帖，是否 排气、排尿，引流管是否通畅。各项处置是 否妥善、及时、齐全。 一巡视：对重危、大手术后及病情有特殊变化的患 者，交接班人员应共同巡视，进行床头交 班。接班者还要了解全病区环境安全等。;2、执行医嘱应准确无误 五必须： （1）字迹必须清楚规范； （2）床号和姓名必须相符； （3）药名、剂量、浓度必须正确； （4）给予时间及用法必须明白； （5）执行后必须签全名，实习护士书写医 嘱无带教护师签名视为无效。 ;四做到： （1）一般不执行口头医嘱，特殊情况必须执行 时，应做到听、问、看、补（听清