清水镇农会存簿代缴费用申请书-清水区农会.doc

清水區農會辦理 ACH 暨一般公用事業費用委託轉帳代繳約定書 立約定書人(以下簡稱委託人) 茲向 貴會申請辦理下列各項費用委託轉帳代繳事宜(新增、終止委託、變更扣款帳號)，並同意相關作業及一切往來悉依 貴會「辦理ACH暨一般公用事業費用委託轉帳代繳約定事項」約定條款及台灣票據交換所有關規定(指ACH委託轉帳代繳部份)辦理。 申請人 帳 號身 分 證字號 代 繳 項 目1.電費區 處區戶 號分 號檢查號用 戶 姓 名申 請 內 容(請勾選)　　　　　　　　　　　　　 □委 託 □終 止　　　　　　　　　　　　　 □委 託 □終 止2.水費站所用 戶 編 號檢查號用 戶 姓 名申 請 內 容(請勾選)　　　　　　　　　　　　　 □委 託 □終 止　　　　　　　　　　　　 □委 託 □終 止3.電信費用營運處代號用戶號碼(不含區域號碼)用 戶 姓 名申 請 內 容(請勾選)　　　　　　　　　　　　　 □委 託 □終 止　　　　　　　　　　　　　 □委 託 □終 止　　　　　　　　　　　　　 □委 託 □終 止4.瓦斯費公司別站別用 戶 號 碼用 戶 姓 名申 請 內 容(請勾選)　　　　　　　　 □委 託 □終 止　　　　　　　 □委 託 □終 止5.國民年金 保險費國民年金被保險人姓名身分證字號電 話出生年月日申 請 內 容(請勾選)　　　 年 月 日 □委 託 □終 止　　　 年 月 日 □委 託 □終 止6.勞工保險局投保(提繳)單位名稱投保單位保險證號字號(提繳單位編號) (請參閱繳款單相關欄位)營利事業統一編號或投保(提繳)單位負責人身分證統一編號保險證代號首碼 工—1 自—7 職—2 新—8 漁—3 訓—9 勞—4 海—31 商—5　　勞工保險費　　　勞退金提繳費　　7.全民健康保險費屬 性健保局分局代號繳款人名稱繳款人代號第一類至第四類 被保險人之投保單位　　投保單位名稱投保單位代號第六類被保險人被保險人姓名(繳款單上之繳款人)身分證統一編號所屬投保單位代號註：健保局分局別代號----台北分局(1)，北區分局(2)，中區分局(3)，南區分局(4)，高屏分局(5)，東區分局(6) 請蓋存款印鑑章 立約定書人(即委託人)簽章： 聯絡電話： (公) (宅) (行動電話) 中華民國 年 月 日 主管(覆核)： 經辦(驗印)： 辦理 ACH 暨一般公用事業費用委託轉帳代繳約定事項 一、立約人(委託人)委託貴會辦理 ACH 委託轉帳代繳及代扣繳一般公用事業費用，應先指定扣繳之存款帳戶，並填具本約定書及檢附代繳項目之最近月份費用收據或通知單(影本)乙份，立約人(委託人)請填妥相關之欄位(新增代扣繳者請填寫原存款帳號欄位)，並於立約定書人簽章處蓋妥存款帳號原留印鑑，茲委託貴會代繳申請欄所列各項費用，請憑各公用事業機構編製之扣繳金額，逕行自立約人所列存款帳戶撥付，不另簽發支票或開具取款條，並願遵守本約定書所載約定事項。 二、立約人申請 ACH 委託轉帳代繳及代扣繳一般公用事業費用，貴會自接受委託並經洽妥公用事業機構同意，且收到代扣繳項目之費用資料時起開始代繳，在未洽妥公用事業機構同意前，各期之費用仍由立約人自行繳納。 三、貴會代扣繳義務係以立約人存款帳戶可用餘額足敷委託 ACH 轉帳代繳或代扣繳