疑難病歷讨论.doc

护理会诊 南京军区福州总院消化内科护理单元 一、患者基本情况 50床 姓名：伊秀凤 年龄63岁 性别：女 出生地：南平市 民族：汉族 婚姻：已婚 二、入院病情简介 主诉：肝硬化20年，伴胸闷、气喘4年，再发1天。 病史：缘于20余年前因“腹胀”外院诊断为“肝硬化（失代偿期）”。多次住院予对症支持处理，治疗后症状好转出院。1天前静坐时再发胸闷、气喘，无法平躺，伴咳嗽、咳痰，痰多，色黄，不易咳，伴双下肢浮肿，伴小便尿量减少至150ml/天，伴全身乏力，门诊拟“肝硬化”收住入院。 一般情况：肝性面容，端坐体位，血压144/90mmHg，心率89次/分，呼吸32次/分，腹膨隆，脐周可见一大小为5×4㎝突出物，压之可活动，可触及脾脏，肋下5cm，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。 入院辅助检查： 血常规：血红蛋白测定82.0g/L↓、血小板计数20.0*10^9/L(危,125-350) 凝血四顶：凝血酶原时间18.7sec↑、活化部分凝血活酶时间44.1sec↑，D-二聚体0.90mg/L FEU↑。 血生化：尿素氮(干化学)12.8mmol/L↑、肌酐(干化学）128.4μmol/L↑、胆碱酯酶(干化学)2316.5U/L↓、钾(干化学)5.89mmol/l↑、钠(干化学）134.0mmol/L↓。 胸部CT增强：1、心肺改变，考虑心功能不全伴两肺淤血性改变；2、心包大量积液；3、双侧胸腔少量积液 全腹部CT增强示：1、肝硬化伴门静脉高压、脾大，大量腹水；2、脐疝，脐静脉扩张伴周围包裹性积液；3、肝左叶稍低密度影，建议进一步MRI检查；4、双肾多发囊肿。 最后诊断： 1、肝硬化（失代偿期）： 脾功能亢进、脾大； 食管中下段静脉曲张（中度） 脐静脉扩张伴周围包裹性积液； 腹水 肝肾综合征； 2、高血压3级（很高危） 高血压性心脏病 心功能不全Ⅳ级 肺淤血性改变 心包积液 3、2型糖尿病； 4、肺炎； 5、胸腔积液； 入科后病情：患者因肝硬化20年余，胸闷、气喘1月余于2-18入院。心电监护示：血压为128/80mmHg，心率146次/分。胸部CT平扫+增强+三维重建示：1、心影增大；2、心包积液。全腹部CT三期增强+三维重建示：1、肝硬化伴门静脉高压、脾大；2、脐静脉扩??伴周围包裹性积液；3、双肾囊肿。现因病情较重，遵医嘱给予下达病重通知。 入科后治疗情况： 保肝、抗炎、控制血压、增加肾血流量、消肿利尿、平喘、化痰、止咳、降门脉高压、抽取腹水、输注血浆及血小板、维持水电解质平衡等支持对症处理 抗感染：盐酸莫西少星注射液 利尿、强心：呋噻米、螺内酯、万爽力、可达龙 保肝退黄：天晴甘美、易善复、阿拓莫兰 免疫支持： 新鲜冰冻血浆、机采血小板、滤过悬浮红细胞、人血白蛋白 化痰平喘：盐酸氨溴索注射液[沐舒坦]、多索茶碱 改善肾血流：特利加压素 目前病情及治疗情况 患者分别于2-19、2-22、2-25在病房行腹腔穿刺术，每次抽出腹水1000ml。2-20因患者血管条件差，建议行深静脉置管，但患者血小板及凝血功能差，存在出血风险，患者及家属表示理解并拒绝行深静脉置管。3-8患者双小腿出现高度肿胀，右侧较左侧重，右足皮肤暗红。足外侧及小腿外侧可见皮肤水疱形成，大量渗液。已请烧伤科及皮肤科会诊，遵医嘱给予碘伏外用，指导患者抬高下肢。3-11查血红蛋白测定68.0g/L↓、血小板计数2.0*10^9/L(危,125-350)，凝血酶原时间16.9sec↑、PT-INR1.49↑、活化部分凝血活酶时间39.8sec↑。现患者胸闷、气喘，不能平躺，偶有咳嗽、咳痰，伴全身乏力，精神、食欲、睡眠较差。血糖仪测血糖最高血糖34mmol/L，查体：端坐位，重度贫血貌。继续遵医嘱给予平喘、化痰、保肝、利尿消胀、营养心肌、内科降钾、改善循环等对症支持治疗。患者有输血指征，多次给予输入新鲜冰冻血浆、A型机采血小板、滤白悬浮红细胞。 共同护理诊断及护理措施 1、并发症： HYPERLINK \\15.0.10.165\ptwk(请不要放视频文件)\蔡仙\疑难病例讨论\双下肢坏死.ppt t _parent感染 严密观察患者意识状态、神志，每15分钟测量体温，脉搏、血压及每小时尿量 建立静脉通路，根据患者的病情调节输液速度，详细记录24小时出入量以作为治疗的依据 观察皮肤温度、湿度、颜色及皮肤弹性、粘膜情况，监测血象变化，忌用热水袋等进行体表加温 遵医嘱按时使用抗生素 严