發熱待查,挑战临床思维.ppt

发热待查：挑战临床思维 彭 劼 南方医院感染内科;内容提要;经典的不明原因发热(FUO);感染、肿瘤、结缔组织病最常见 感染性疾病: 50% 自身免疫性疾病: 20-30% 恶性肿瘤: 10-20% 不明原因发热: 5-10% ;常见引起发热的疾病;国内报道成人FUO病因;国外报道成人FUO病因;全身感染------败血症;1. Gram positive (革兰阳性);2. Gram negative(革兰阴性);3.厌氧菌 Anaerobe;4.真菌 Fungus; 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。不同的感染部位又各有其相应的特点。;1、胆道感染 常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧。 可发出现黄疸，但并非其必备表现。 影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。;2、肝脓肿 畏寒、发热、全身不适等感染中毒症状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，肋间隙水肿。外周血WBC升高，N升高。往往经影像学检查而证实。;3、膈下脓肿 以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。;4、感染性心内膜炎 中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及2-3级以上杂音， 贫血、皮肤粘膜可见出血点， 可出现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。外周血WBC升高，N升高，血培养阳性等。 ;5、中枢神经系统感染 包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎/脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生虫性脑膜炎等。;令医生羞愧的“病毒感染”;结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内、外结核病的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐. 长程低热为主，以晚间或午后发热常见，伴消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状。ESR升高，PPD皮试强阳性、T-spot阳性，外周血WBC正常。; 包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等。 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。;好发于年轻人，疾病变异度大。 临床表现与败血症极为相似，症状无特异性。 一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常见表现，可有顽固而剧 烈的咽痛。 抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗有特效。 诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能。;长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。 全身中毒症状不甚明显。 以淋巴瘤、嗜血细胞综合征、白血病、间皮瘤、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。;恶性淋巴瘤与淋巴结肿大;雪上加霜的“药物热”;药热的临床特征;内容提要;病史及体查询问要点;3. 在院外治疗情况，是否正规抗感染治疗、是否用过激素及其他非甾体内退热药。 4. 是否伴皮疹、关节肿痛、肝脾肿大、浅表淋巴结、深部淋巴结肿大。;鉴别诊断要点; 2. 注意发现“定位”线索，对病因作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现。 例如：心内膜炎——心脏杂音； 肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征； 肺结核——咳嗽、血痰等。;鉴别诊断要点;鉴别诊断要点;鉴别诊断要点;鉴别诊断要点;9. 发热伴外周血WBC正常----病毒感染、???核、G-细菌感染。 10. 发热伴外周血WBC明显下降---病毒感染、淋巴瘤、嗜血细胞综合症等、极重度感染。;鉴别诊断要点;诊断思路;内容提要;病例1;病例2;病例3;病例4;病例5;女性，32岁，发热12天，血压低（80/60），心率快130次/分，心脏听诊无杂音 WBC23G/L，N87%，PLT88G/L，美洛培南抗感染 次日血培养回报G+，改用头孢唑啉+阿米卡星 第三日B超示脾被膜下低回声区，脾局灶性梗死？P70次/分，听诊心前区收缩期杂音。培养回报金葡菌，敏感 超声心动图（心内科） ;病例7;病例8;病例8（续）;病例9;内容提要;谢谢！