护理专科业作业样板.doc

“中央广播电视大学人才培养模式 改革和开放教育” 甘肃广播电视大学开放教育 护理学专业（专科） 毕业作业 作 业 题 目 多发腔隙性脑梗塞患者的护理计划 姓 名 学 号 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 2012年4月 分 校 甘肃电大白银分校 二 护理计划评分标准 学校名称:?白银分校????????? 学号：1062001452190 ?姓名：周尼评 分 项 目要 求满分实际得分病 历 评 分一般资料每缺一项扣0.5分5分二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况叙述完整，条理清楚 用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况5分 5分 5分 5分三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范15分四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10分五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10分六、护理计划单命名准确，排序合理 措施得当，叙述规范20分七、护理记录反映病情的进展与转归10分八、出院指导内容具体，条理清楚5分九、病历书写语言简练，字迹清楚 项目齐全，记录完整5分?总分100指导老师评语 护理计划总体书写很好，但从写作中反映出作者对护理目标中时间状语的意义尚不清楚，目标制定中缺少时间状语，且护理评价亦缺少时间，使护理措施的效果不易评价。请以后注意。 见习报告选择病例不符合要求，但书写内容充实。建议成绩分指导教师签名:?张玉花??????????????总分: 　日期：2012-4-4 科别：*病室：*：4 病案号：* 入院时间：* 一.一般资料 姓名： 性别：* 年龄：* 民族：* 籍 贯：* 婚姻：* 职业：* 信仰：* 文化程度：* 资料来源：*入院方式：门诊 可靠程度：* 病例记录日期：*年*月*日 入院诊断：* 二.病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过 主诉：* 2.现病史：…… （二）现在身体状况 1.饮食情况：正常。 2.饮水情况：正常。 3.大便情况：正常。 4.小便情况：正常。 5.睡眠情况：尚可。 6.自理程度：完全自理。 （三）既往身体状况 1. 既往史：…… 2、家族史：…… 3、过敏史：…… 4、婚育史：…… 5、 个人史：…… 6、嗜好…… （四）心理社会状况 1.人格类型：（请在相应的选项上划“√”） 独立√/依赖??? 紧张√/松弛?? 主动/被动√?? 内向√/外向 2.精神情绪状态：…… 3.对疾病和健康的认识：尚可。 4.医疗费用支付形式：医保。 5.主要药物治疗（原则与药物名称）： （1）血塞通：扩血管 （2）马来酸桂派奇特：扩血管改善微循环。 三. 体格检查（主要阳性体征） …… 四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 实验室及辅助检查： 1、头颅MRI：1.多发腔隙性脑梗塞；2.两额硬膜下积液；3.右侧下鼻甲肥大。 2、腹部B超：1.前列腺增生；2.膀胱残尿量约57mL。 3、血常规：WBC 9.5×109/L，LPR 10.9％，MPR 2.4％，GPR 86.7％，RBC 5.2×1012/L，HGB168g/L，HCT 40.3%，PLT 129×109/L。 4、生化全项回报：CO2 33 mmol/L，K 5.4 mmol/L，Na 144mmol/L,Cl 108mmol/L,TCa 2.20mmol/L，iCa 1.10mmol/L，pH 7.39。HbsAg 阴性， BUN5.47mmol/L，Cr 139umol/L，BUN/Cr 0.05。GLU 4.17mmol/L。 5、心电图示：1）窦性心率； 五.目前主要治疗及护理 治疗：给予1)低盐低脂饮食2)改善微循环3)扩张脑血管、抗前列腺增生等综合治疗。 护理：给予一级护理，改善微循环扩张脑血管、抗前列腺增生等综合治疗。六.护理计划单 日期护理诊断与相关因素诊断依据预期目标护理措施 措施依据评价签名3-03 3-03 3-03 3-03 3-03 3-03一、生活自理缺陷：与偏瘫、体力不支，虚弱、有关 二、肢体活动障碍：与偏瘫、神经肌肉障碍有关 三、活动无耐力：与瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩、休息、睡眠时间不足