护理文书般规范及参考样本.doc

PAGE  PAGE 16 护理文书 第一节 体温单的书写内容与格式 体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录病人生命体征及其它情况，如体温，脉搏，呼吸，血压，出入量，体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。 一、楣栏及日期、日数、时间的填写要求： （一）楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入院日期的填写格式为年-月-日，例如：2003-1-10。转科/床的填写格式：在楣栏原病区后加箭号“→”并写上转至的病区/床。例如：病人从消化内科转入胃肠外科，病区：消化内科→胃肠外科，床号：15→30 （二）日期：每页第一日填写格式为年-月-日（例如：03-3-28），其余6天，只填写日期；如遇到新的月份，应填月-日；遇到新的年度，填写年-月-日。 （三）住院日数：从入院当天起为第一天，连续写至出院。 （四）手术或产后日数：（用红笔填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0，依次填写到手术后10天止。 （五）时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如：4-8-12-4-8-12或2-6-10-2-6-10。上午、下午隔开。 二、400C横线以上的内容填写（用红笔填写）： 在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号占一格。 三、400C横线以下的内容填写： （一）体温记录法： 1、体温每小格0.20C（摄氏）。 2、体温用黑（蓝）签字笔填写，黑（蓝）圆点表示口温，黑（蓝）叉表示腋温，黑（蓝）圆圈表示肛温。 3、相邻两次体温之间用黑（蓝）线相连，若体温在粗线上不必连接。 4、物理降温30分钟后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在“危重患者护理记录单”中。 5、如体温低于350C，则在350C以下用黑（蓝）笔写“体温不升”。 6??患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑（蓝）笔以一小写英文字母“v”（Verified）表示核实。 7、患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34-350C之间用黑（蓝）笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。 （二）脉搏记录法： 1、脉搏记录每小格表示4次。 2、红圆点表示脉搏率（次/分），红圆圈表示心率（次/分）。 3、相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率在粗线上不必连接。 4、脉搏率与其他生命体征重叠时的表示法： 脉搏率与体温重叠时，用黑（蓝）叉外画红圆圈的符号表示；脉搏率与肛温重叠时，用黑（蓝）圆圈内画红圆点的符号表示；脉搏率与口温重叠时，用黑（蓝）圆点外画红圆圈的符号表示。 5、脉搏短绌表示法：脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。 （三）呼吸记录法： 1、呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。 2、呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。 3、人工辅助呼吸的病人用黑（蓝）笔在350C以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。 四、下栏内容的填写： （一）下栏内容包括：总入液量、总排出量〔大便（次/24小时）、尿量（ml/24小时）、其它〕、血压（mmHg）、体重（kg）、皮试、其它等。 （二）下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其余各项均用黑（蓝）笔填写，因已注明单位，只填写数字即可。 （三）总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正确记录于“出入液量记录单”（可根据需要自行设计）。“出入液量记录单”应注明入液或排出液类型。每24小时统计一次总量（ml），并将总量填入体温单下栏的“总入液量”、“排出量”栏内。观察、测量和记录时，保证时间和量的准确。 （四）尿量记录法：如为导尿，尿量则以“ml/c”(Catheterization，简称C)记录之。小便失禁时用“*”字表示。 （五）大便记录法：大便每24小时统计一次，统计前一天15:00至当天15:00时的大便次数或量，并将大便次数或量填写在体温单下栏相应表格内。如大便失禁或假肛，用“*”记录之。根据护理常规或医嘱分次记录时，可将次数、量和性状记录在“出入液量记录单”内。 灌肠后排便的记录方法: 1、灌肠后排便1次,记录为:1/E(Enema，简称E) 2、灌肠后无大便,记录为:0/E 2 3、灌肠前有1次大