最新护理书写讲训.pptVIP

护理文书书写方法及书写要求;第一部分体温单?;体温单的用途及涵盖内容;体温单填写说明;各栏目填写基本要求：;一、楣栏;;二、一般项目栏;日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－06）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-06），其余只填写日期。;（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。;三、生命体征绘制栏 ;患者动态描记区;用红色在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、出院、转科、自动出院、死亡等。按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，将原内容用括号表示。换体温单时括号部分不填写。; 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“手术（2）”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写（如：手术（2）/3、1/4、2/5依次书写），换体温单时只填写第二次手术日期。;;●腋温以蓝“×”表示；●按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单● 35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连；●体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下；●物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示划在物理降温前温度的同一纵格内以红虚线与降温前温度相连. ;体温单填写要求（一）;物理或药物降温半小时后，所测的体温画在降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温曲线，在护理记录中作相应的记录。 体温不升，低于35℃者在相应的下方表格中，用蓝色笔做“↓”标记，前后两次体温曲线断开不相连，并在护理记录中体现。 患者由于诊疗活动等原因外出未测体温时，在“离院”的相应栏内用蓝黑墨水笔划“√”标志，前后两次体温曲线断开不相连。 ;;△脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 △脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。如：“?” ;体温单填写要求（二）;;●用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数●如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。●使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。;（五）特殊项目栏包括：;血压;出入量;大便;体温单填写要求（三）;大小便次数均于2Pm测体温时填写，为24小时次数。结果记入当天的大小便栏内 大小便失禁用“※”表示；造瘘用“AF”表示，肛门造瘘填在大便栏内，膀胱造瘘填在小便栏内；灌肠用“E”表示，分子记录大便次数，例：灌肠后排便一次用“l／E”表示，1 1/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。导尿以“C”表示，留置导尿用“C/D”表示需记尿量。例如24小时内留置导尿共1500ml， C/D写在小便次数栏内， l500写在尿量栏内;;维康医院使用体温单“特殊项目栏”;体重、身高;空格栏。;第二部分?医嘱单;医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。;过敏试验记录在临时医嘱单的方法;已下达的临时医嘱如果需要取消时， 医生用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水笔签名。;第三部分?护理记录;;;首页栏目下方内容;神志： 1.清醒 2.意识模糊 3.嗜睡 4.浅昏迷 5.深昏迷 6. 饮食： 1.禁食水 2.鼻饲 3.全流食 4.半流食 5.普食 6.低盐低脂饮食 7低蛋白饮食 8.糖尿病饮食 9. 生命体征： T ℃ P次/分 R 次/分 BP mmHg Spo2 % 氧疗方式：1.鼻塞 2.鼻导管 3.面罩 4. ;健康宣教： 1.入院介绍 2.饮食指导 3.药物指导 4.检查指导 5.安全指导 6.活动与康复指导 7.心理指导 8.术前指导 9.术后指导 10. 各项护理操作告知 11. 出院指导 12. 皮肤护理： 1.气垫床2.翻身3. 透明贴保护4.换药5.. ;基础护理： 1.晨间护理2.口腔护理3.眼部护理 4.气道湿化5.吸痰6.雾化吸入7. 叩背8.会阴护理9.头发护理10..晚间护理11.床栏12.约束带观察13 导管护理：1.气管插管 2.气管切开