基本医保培训教材课件1.pptVIP

基本医疗保险讲座教案; 享受医保待遇原则：按时足额缴纳保险;基本医疗保险内容概要;三大目录;统帐结合：基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合 统筹基金 为参保人提供 横向互助共济 大病医 疗费（住院、门特） 记帐结算 个人帐户 为参保人建立 纵向积累 门(急）诊 基本医疗费 POS机刷卡划扣 分开管理，分开核算，划定社会保障与个人保障的责任，建立分担机制和约束机制。;住院、门特基本医疗费分段分担机制（三段） 起付标准 基本医疗保险共付段 重大疾病基金补助 （1） （2） （3） 个人医疗 统筹与个人分担， 共付分担 分2小段 帐户或 统筹按规定比例 （0-10万 10万-15万） 现金支付 支付，最高限额为 不用申请 124080元(2005年度);基本保障/广泛覆盖/费用分担;个人医疗帐户管理;（二）个人医疗帐户; ;案例： 某参保人，今年30岁，2005年4月份参保，缴费基数2000元，当月其个人医疗帐户划入资金是多少？ 答：1、100元基础金（首次注个人医疗帐户时划入） 2、个人缴费的全部2%：2000x2%=40 3、 年龄段比例划入的：2000x1%=20 5月份个人医疗帐户资金=1+2+3=160元 注： 个人医疗帐户资金划入方式:每月12日前划款。 例:5月份--160 元/6月份--60元/7月份--60元/8月--60元/9月--60元 个人医疗帐户利息计算：当年筹集的，按当年活期存款利率计息；上年结转的，按3个月整存整取银行存款利率计息。; 如何查询(电话/网站/服务厅/柜员机) 医保管理系统( 银行管理系统(农行95599/商光行95595) 省劳动保障电话咨询热线12333 支取条件 异地就医/出国定居/医保转移/参保人去世 小结：明范围 ，懂查询，及时修正;（三）异地就医;对照条件/办好手续/待遇保障;就医管理; 1、就医流程 持卡挂号 诊室就医 刷卡(现金)结算 检查治疗取药 2、操作要点 持本人医保卡挂号就医,领医保专用处方 处方用药量规定 ( 3天/7天/30天) 持处方外配药 刷卡结算(余额不足,现金支付) 小结：方便就医，选标志；持卡挂号，享待遇； 个帐不够，现金付。; 1、 住院流程 2、名词解释: 社保年度/基本医疗费用/起付标准/共付比例/乙类自付费用 ; 3、市内转院流程; 条件: 15天内 同一疾病 返回同一医院 主要问题：支付起付标准 医保确认：是 再次支付 否 不支付 ;入院登记：持身份证和医保卡核对个人资料 费用结算：参阅医院提供的《广州市医疗保险费用结算单》 统筹基金支付=（总医疗费—自费金额—起付标准）×统筹基金支付比例 注： 统筹基金支付部分记帐，由医保中心与医院结算。 自费部分不属于基本医疗费用，由参保人现金自付； 基本医疗费用属个人自付部分，可在参保人个人医疗帐户中划扣，个人 医疗帐户不足的，由本人自付； 使用基本医疗保险《药品目录》范围内“乙类目录”药品所发生费用，先 参保人个人自付10%，余下再按基本医疗保险的规定支付。; ; ;连续住院医疗费的结算（超过90天/180天） 医院提供每日医疗费用开支明细清单 使用医保目录范围外药品与诊疗项目与医疗服务设施或超基本医疗保险标准的提示 符合出院标准处理（对拒不出院的，自定点医院医嘱出院日期的次日起，发生的费用由个人支付） 小结:本人使用本人卡，根据病情选医院，定点住院可享受，重病重补不申请，操作要点了解清。 ;（四）门诊特定项目; 政策——《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（广州市人民政府令17号令）第30条明确规定医保金不予支付的7种情形。 常见情形—自杀、自残；斗殴、酗酒、吸毒、性病，违法乱纪；交通事故、意外事故、医疗事故明确由他方负责；未经批准在非定点医院；工伤及生育。;部分不予支付—在诊疗项目中，由个人按规定比例现金自付部份费用。 不予支付—在诊疗项目和服务设施范围