内科学(第七版)代谢疾病和营养疾病第六章水电解质代谢和酸碱平衡紊乱.docVIP

第六章 水、电解质代谢和酸碱平衡失常 正常人体体液及其组分的波动范围很小，以保持体液容量、电解质、渗透压和酸碱度等的相对恒定。正常人的总体液量占体重的百分比随年龄增长而下降：新生儿占体重的75％～80％，成人为55％～60％。男性比女性约高5％。总体液量分为细胞外液(占体重的20％～25％，其中血浆占体重的4％～5％，组织问液占15％～20％)和细胞内液(占体重的35％～40％)两种。 正常人每日水的排出和摄入是平衡的(表8—6—1)。成人每日需水量约1500～2500ml(生理需要量1500m1)，或每日30～40ml／kg体重，或按每日摄入的热量估算(约1m1／kcal)。 体液中的溶质分为电解质和非电解质两类。细胞外液的主要电解质有Na+、Cl－、HCO；细胞内液的主要电解质是K+。和HPO。临床上，以mOsm／L或mOsm／(kg·H2o)表示体液的渗透压。血浆渗透压可用冰点渗透压计测定，或用下列公式计算：血浆渗透压(mOsm／L)＝2(Na++K+)+葡萄糖+尿素氮(单位均为mmol／L)。血浆渗透压正常范围为280～310mOsm／L，低于280mOsm／L为低渗，高于310 mOsm／L为高渗。Na+为血浆中的主要阳离子，占血浆阳离子总量的92％左右，其含量占总渗透压比例的50％，是维持血浆渗透压平衡的主要因素。 水摄入调节主要依赖于神经调节。当有效循环血容量减少、体液高渗或口腔黏膜干燥时，刺激下丘脑的渴感中枢，引起口渴而增加水的摄入量；当摄入量达到一定程度后，渴感消失。水的排泄主要依赖于抗利尿激素、醛固酮和肾的调节。当病变破坏了机体的上述调节机制或超越了调节范围时，可导致水、电解质和酸碱平衡失常(内环境紊乱综合征)。 第一节 水、钠代谢失常 水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水(或钠)增多或减少极为少见。临床上多分为失水(water loss)、水过多(water excess)、低钠血症(hyponatremia)和高钠血症(hypernatremia)等数种。 一、失水 失水是指体液丢失所造成的体液容量不足。根据水和电解质(主要是Na+)丢失的比例和性质，临床上常将失水分为高渗性失水、等渗性失水和低渗性失水三种。 【病因】 (一)高渗性失水 1．水摄入不足 ①昏迷、创伤、拒食、吞咽困难，沙漠迷路、海难、地震等致淡水供应断绝；②脑外伤、脑卒中等致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感。 2．水丢失过多 (1)经肾丢失：①中枢性尿崩症、肾性尿崩症、非溶质性利尿药；②糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷、高钙血症等致大量水分从尿中排出；③长期鼻饲高蛋白流质等所致的溶质性利尿(鼻饲综合征)；④使用高渗葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脱水药物致溶质性利尿。 (2)肾外丢失：①环境高温、剧烈运动、高热等大量出汗；②烧伤开放性治疗丢失大量低渗液；③哮喘持续状态、过度换气、气管切开等使肺呼出的水分明显增多(2～3倍)。 (3)水向细胞内转移 ：剧烈运动或惊厥等使细胞内小分子物质增多，渗透压增高，水转入细胞内。 (二)等渗性失水 1．消化道丢失 呕吐、腹泻、胃肠引流(减压、造瘘)或肠梗阻等致消化液丢失。 2．皮肤丢失 大面积烧伤、剥脱性皮炎等渗出性皮肤病变。 3．组织间液贮积 胸、腹腔炎性渗出液的引流，反复大量放胸、腹水等。 (三)低渗性失水 1．补充水分过多 高渗性或等渗性失水时，补充过多水分。 2．肾丢失 ①过量使用噻嗪类、依他尼酸、呋塞米等排钠性利尿药；②肾小管中存在大量不被吸收的溶质(如尿素)，抑制钠和水的重吸收；③失盐性肾炎、急性肾衰竭多尿期、。肾小管性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒；④肾上腺皮质功能减退症。 【临床表现】 (一)高渗性失水 1．轻度失水 失水多于失钠，细胞外液容量减少，渗透压升高。当失水量相当于体重的2％～3％时，因渴感中枢兴奋而口渴，刺激抗利尿激素释放，水重吸收增加，尿量减少，尿比重增高。如同时伴有多饮，一般不造成细胞外液容量不足和渗透压异常；如伴渴感减退，可因缺乏渴感而发生高渗性失水。 2．中度失水 当失水量达体重的4％～6％时，醛固酮分泌增加和血浆渗透压升高，此时口渴严重，咽下困难，声音嘶哑；有效循环容量不足，心率加快；皮肤干燥、弹性下降；进而因细胞内失水，工作效率下降、乏力、头晕、烦躁。 3．重度失水 当失水量达7％～14％时，脑细胞失水严重，出现神经系统异常症状如躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥和脱水热。当失水量超过15％时，可出现高渗性昏迷、低血容量性休克、尿闭及急性肾衰竭。 (二)等渗性失水及低渗性失水 等渗性失水时，有效循环血容量和。肾血流量减少而出现少尿、口渴，严重者血压下降，但渗透压基本正常。低渗性脱水的早期即发生有效循环血容量不足和尿量减少，但无口渴；严重