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　　快速康复外科的临床应用现状的论文 【关键词】 快速康复外科 临床应用 快速康复外科(fast track surgery)是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复，使患者术后数周的机体功能下降过程缩短为数天，很快就可康复出院。它是一系列基于循证医学的有效措施的组合应用而产生协同的结果。这些措施包括3个方面内容: (1)术前准备方法的改进。(2)术中更好的麻醉及微创外科技术以减少手术的应激。(3)强化术后康复治疗，包括止痛、早期下床活动及早进食等。丹麦hvidovre大学医院胃肠外科医生henrik kehlet是快速康复外科早期的倡导者及实践者，10年前就率先提出了此概念，并在临床实践中积极探索其可行性及优越性，取得了很大的成功[1,2]。之后欧美多国也采取了快速康复外科的理念和措施，他们最成功的典范就是结直肠手术的快速康复外科治疗[3]。近年来国内一些学者也引进快速康复外科的理念，在临床实践中取得一定的效果和经验。现对这方面作如下综述。 　　1 术前准备方法的改进 　　1.1 术前宣教 在施行快速康复外科时，一些围手术期的处理措施与传统的方法有很大的不同，如术前2 h口服碳水化合物、不再常规留置胃管和尿管、早期口服进食及下床活动、出院时间可能提前等[4]。因此除了向病人及家属介绍与手术相关的医学知识外，还要进行快速康复计划的宣教，使其有心理准备、减少焦虑和紧张，并取得配合。.cOm 　　1.2 术前胃肠道准备 传统的做法是：非结直肠手术者需术前禁食12 h，术前8 h禁饮。结直肠手术者要求更高，包括术前3 d严格流质饮食，口服抗生素，术前12 h禁食，口服泻药洗肠，术前8 h禁饮，术前晚及术晨再分别予清洁灌肠。目的是保证肠道清洁，预防吻合口瘘和腹腔感染的发生。但研究结果显示：这样做不仅没有益处，相反还可能增加吻合口瘘的发生。口服强泻药和灌肠可导致或加重术前脱水及电解质平衡紊乱，机械性灌肠还有可能导致肠道肿瘤细胞的播散和转移[5, 6]。而快速康复外科不主张严格限制饮食，废除机械性肠道准备，或仅在术前1 d口服肠道缓泻剂及肠道抗生素。有研究证实：在胃肠功能正常的情况下，进固体食物6 h胃可排空，液体2 h内即可排空。因此推荐麻醉前6 h禁固体食物，麻醉前2 h才禁清流质。术前2 h可饮含糖水300～500 ml，可补充水分和能量，减轻术前饥饿及口渴感等不适，提高了患者对手术的耐受能力，并可减少术后胰岛素抵抗的发生[7]。 　　1.3 鼻胃管减压 以往腹部手术术前放置鼻胃管减压可以避免麻醉后术中术后呕吐物误吸，缓解腹胀，减轻吻合口张力，待胃肠功能完全恢复后(肛门排气排便后)才可拔除鼻胃管，一般都在术后3～5 d才开始进流质饮食。而现有研究表明：腹部手术后肠麻痹过程短暂，术后6 h小肠即可恢复正常蠕动，术后早期小肠内液体就开始被重吸收，术后24 h胃蠕动恢复正常[8]。所以，依靠鼻胃管进行胃肠减压不是必须;相反，由于鼻胃管的放置可降低食管下段括约肌的张力，促进消化液反流，容易误吸而导致肺部并发症;而且因鼻胃管的压迫可致咽喉炎，患者会感到紧张、恐惧，还可影响咳嗽、咳痰，间接诱发肺部感染。快速康复外科不主张常规放置鼻胃管，除非术前有胃肠道梗阻。如果要放置鼻胃管，术后也应尽早拔除(一般为1 d)，不必留置太久。 　　1.4 导尿管 放置导尿管不仅可诱发泌尿系感染，还影响患者下床活动。有研究发现，早期去除导尿管后，泌尿系感染率由24%下降至4%[9]。快速康复外科不主张常规放置导尿管，除非是低位直肠手术或耗时较长的大手术。放置导尿管者术后也应尽早拔除，不宜留置太久。 　　1.5 术前术后营养支持 目前快速康复外科计划主要针对择期手术、无严重器官功能障碍的患者。无营养不良的病人不需进行术前肠内或肠外营养支持。即使是较大的腹部手术也不必常规放置空肠造瘘管，完全的胃肠外营养也不宜维持太久，主张早期经口进食(胰腺手术应适当延迟)，有利于术后快速康复[10]。有严重营养不良者，不主张立即手术，需加强肠内或肠外营养支持2周左右，待营养状况改善后才能手术。 　　2 减少术中术后创伤、应激和不适 　　2.1 优化麻醉方案 快速康复外科要求的麻醉不仅仅只是加速患者在手术期间，还包括优化术前用药、提供最好的术中条件、加快麻醉后恢复、避免术后的副反应及早期并发症、降低术后应激反应、充分止痛消除不适、加速术后功能重建等。研究结果显示：局麻和硬膜外麻醉比全身麻醉更能减少术后并发症的发生率而快速康复。在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂(如地氟醚、七氟醚、芬太尼等)，可使患者快速复苏，尽早进食及下床活动。大手术时采用全麻加硬膜外麻醉可减少全身麻醉药物的使用，术后还可作持续硬膜外给药止痛，以减少阿片类药物的使用，能