许熙熙-呼吸衰竭、机械通气及SBT资料.ppt

沈阳市四院 ICU 许熙熙;概念：呼吸衰竭（respiratory failure）是指外呼吸功能严重障碍导致的动脉血氧分压（PaO2）降低或伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高的病理过程。 ;血气诊断标准：海平面、标准大气压下，静息和吸空气时PaO2低于60mmHg（1mmHg=0.133kPa），伴或不伴PaCO2高于50mmHg。 当吸入气的氧浓度（FiO2）增加时，可将氧合指数（respiratory failure index，RFI）作为诊断呼吸衰竭的指标，RFI=PaO2/FiO2，如≤300可诊断为呼吸衰竭。 ;分类：呼吸衰竭必定有PaO2的降低，根据PaCO2是否升高，可将其分为低氧血症性（I型）和伴有低氧血症的高碳酸血症型（II型）呼吸衰竭。 ;生理目标： ①改善或维持动脉氧合 ②支持肺泡通气 ③维持或增加肺容积 ④减少呼吸功 ;临床目标：对机械通气的指导更直接、更具可操作性。 ①通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧 ②纠正急性呼吸性酸中毒，但PaCO2并非一定要降至正常水平 ③缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫;④防止或改善肺不张 ⑤防止或改善呼吸肌疲劳 ⑥保证镇静剂和肌松剂使用的安全性 ⑦减少全身和心肌氧耗 ⑧通过控制性的过度通气降低颅内压 ⑨胸部完整性受损的情况下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和肺膨胀。;控制通气PCV、VCV A/C、BiPAP、Bilevel、SIMV 支持通气PSV、CPAP+PSV、SPONT 目前单纯的PCV、VCV模式已较少见，取而代之的是新型的A/C、BiPAP和Bilevel等模式，相对传统的控制通气来说，这些模式的人际协调性更好 ;控制通气or支持通气 除自主呼吸极差的患者，均应首先选择支持通气PSV 优点：①呼吸主要由患者自己控制，人机对抗少，患者较为舒适②通过调节压力支持水平，可以逐渐增加患者自己呼吸做功的水平，有利于呼吸功能锻炼，有助于撤机困难的患者尽早撤机 缺点：潮气量不固定，潮气量不仅与压力支持水平有关，还与肺顺应性、气道阻力、患者吸气力量及人机协调性等因素有关;容量控制or压力控制 容量控制VCV 优点：潮气量稳定 缺点：①恒速气流，吸气早期流速不足，患者感觉“空气饥饿”，需额外做功，自主呼吸较强的患者尤为突出②控制通气，清醒患者常不耐受，需镇静剂使患者与呼吸机同步③气道阻力升高或胸肺顺应性降低时，气道峰值压力和平台压力升高，易导致气压伤;容量控制or压力控制 压力控制PCV 优点：①减速气流，符合生理，降低吸气早期的呼吸功，同时吸气早期流速较高，有助于使塌陷肺泡复张②气道压力能限制在一定范围内，减速气压伤 缺点：潮气量不稳定;辅助控制通气A/C 与传统的单纯控制通气模式相比，A/C模式不仅具有控制通气的安全性，而且允许患者存在自主呼吸，人机协调性相对较好，适合自主呼吸差，但存在人机对抗的患者 分为V-A/C和P-A/C;同步间歇指令通气SIMV 呼吸机强制指令通气与患者自主呼吸相结合 呼吸机强制指令通气的送气方式与V-A/C类似，触发窗内如患者有吸气触发，则按预设的潮气量、气体流速、吸气时间给患者送气，如触发窗内患者无吸气触发，则在该指令通气周期结束后，呼吸机按预设的条件强制送气。触发窗外患者吸气触发，呼吸机不予支持，此次呼吸为自主呼吸;同步间歇指令通气SIMV 优点：①既保证指令通气，又使患者不同程度的通过自主呼吸做功②通过调节同步间歇指令通气频率，可减少或增加患者做功③撤机模式 缺点：①与V-A/C类似，常引起过度通气和呼吸性碱中毒②由于呼吸机管道阻力及气体流速不能满足患者吸入需求等因素，患者常需额外做功，使呼吸功增加③COPD患者使用SIMV模式可能是肺内气体闭陷加重;气道双水平正压通气BiPAP、Bilevel 在无自主呼吸时，BiPAP实际上就是压力控制通气，有自主呼吸时，自主呼吸可在高、低两个水平的持续气道内正压上进行 优点：①平均气道压力低，可防止气压伤②通过保持不同水平的持续气道内正压通气，能更有效的促进塌陷肺泡复张，改善氧合③双向压力和吸呼比可随意调整，有较大的适用范围④可保留自主呼吸，对循环干扰小，能减少肌松剂和镇静剂的使用;持续气道内正压CPAP 优点：①增加肺容积，促进塌陷的肺泡复张、减少呼吸功、改善氧合②抵消内源性PEEP或动态肺过度充气 缺点：①CPAP水平过高可引起肺过度充气和呼气功增加②存在肺过度充气时，如患者不耐受，可明显增加吸气功;PEEP 作用：①通过呼气末肺泡内正压的支撑作用防止肺泡塌陷，改善气体交换②增加肺功能残气量，改善通气/血流比例，改善低氧血症③可以消除塌陷肺泡反复复张产生的剪切力，减轻肺损伤④中和内源性PEEP，减少COPD患者吸气做功 最佳PEEP既可防止呼气