经腹经后下纵隔根治切除贲门部癌的论文.docVIP

　　经腹经后下纵隔根治切除贲门部癌的论文 【关键词】 贲门部癌 贲门部癌位于胃与食管连接部，故其手术路径有经胸、胸腹联合及经腹等多种术式。我科2003年2月至2007年1月行经腹经后下纵隔贲门部癌根治切除术43例，效果满意。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料 本组43例， 男27例， 女16例； 平均年龄56.5岁（42～76岁）。术前胃镜多点活检及胸腹部螺旋ct检查，癌肿浸润食管1 cm以内，纵隔无明显淋巴结转移。其中sieannⅰ型7例，ⅱ型26例，ⅲ型10例。高、中分化腺癌32例，低分化腺癌6例，黏液腺癌4例，印戒细胞癌1例。 　　1.2 手术方法 常规行d2胃周淋巴结清扫。将胃周韧带及血管充分切开游离后，显露胃与食管接合部及其病灶。于腹主动脉前方贴近腹主动脉鞘，将围绕形成食管裂孔的右膈脚左、右翼肌纤维均予以钳夹、切断并缝扎。切解膈食管韧带，暴露食管裂孔并予以扩大，向剑突方向切开膈肌中心腱7～8 cm。切除食管腹段周围组织的同时，切除食管裂孔周围筋膜纤维组织。切断迷走神经前后干，向下牵拉暴露食管下段8～10 cm。.牵开膈肌，显露后下纵隔，清扫后下纵隔食管周围淋巴结。于肿瘤上方4～5 cm处切断食管。对食管壁硬韧者，选择术中病理检查。用吻合器行食管胃或食管空肠吻合。将膈肌切开处与远侧胃或空肠妥善固定。 　　2 结果 本组围手术期无患者死亡。食管切缘均未见癌细胞浸润。有36例淋巴结转移，其中贲门周围淋巴结转移61%（22/36），胃左动脉淋巴结转移44%（16/36），腹腔动脉干淋巴结转移28%（10/36），幽门上、下淋巴结转移17%（6/36），食管胸下段周围淋巴结转移6%（2/36）。术后合并吻合口瘘2例，均经引流后治愈。本组无残胃排空障碍及心、肺功能不全发生。 随访37例，失访6例，中位随访时间18个月（6～54个月）。术后合并反流性食管炎4例，出现吻合口狭窄3例行胃镜下扩张治愈。随访时间满1年者31例，术后1年内无一例局部复发、转移或死亡。 　　3 讨论 　　3.1 正确把握经腹经后下纵隔手术适应证 sie；ⅱ型是贲门癌（狭义），在胃食管连接线上1 cm到连接线下2 cm；ⅲ型是贲门下癌，在胃食管连接线下2～5 cm。sie以内，纵隔淋巴结无明显转移??病变主要在贲门部的患者，采用经腹经后下纵隔手术切口路径。 　　3.2 充分改善膈下显露，防止癌残留 传统经腹路径行贲门部癌手术是游离膈下食管周围组织，切断迷走神经前后干，向下牵拉显露食管胸下段，往往暴露不充分。肥胖和胸部较厚的患者更为明显，可致食管长度切除受限，难以完成后下纵隔食管周围淋巴结清扫。为获得满意的膈下显露，我们选择经腹经后下纵隔路径。其操作要点是在实施常规显露方法的基础上，贴近腹主动脉鞘，于其前方钳夹切断并缝扎围绕形成食管裂孔的右膈脚左、右翼纤维，切解膈食管韧带，扩大食管裂孔并向剑突方向切开膈肌中心腱7～8 cm。如此可以充分显露食管胸下段，彻底清扫后下纵隔食管周围淋巴结，防止癌残留。本组43例食管切缘均未见癌残留。36例淋巴结转移中贲门周围淋巴结转移61%（22/36），食管胸下段周围淋巴结转移6%（2/36）。 我们认为经腹经后下纵隔贲门部癌根治切除术创伤小，对呼吸循环干扰轻，清扫腹腔淋巴结彻底，进行腹内脏器切除方便，术后恢复快、并发症少、病死率低。正确把握贲门部癌经腹经后下纵隔手术适应证，充分改善膈下显露是确保其手术质量的关键。 【