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PAGE 6 — PAGE 2 — 中日青少年科技交流计划 中方派遣单位申请表 中方派遣单位名称所属部门联系地址联系人职务电话手机传真E-Mail单位简介 日方接收单位名称所属部门联系地址联系人职务电话手机传真E-Mail单位简介项目申报类别□科学技术交流活动（A类）□共同研究活动（B类）明确交流人员人数及名单、交流领域、合作目的及预期目标 申报内容真实、准确。承诺遵守《中华人民共和国保守国家秘密法》、《科学技术保密规定》及《对外科技交流保密提醒制度》，在合作中不泄露国家秘密，切实保护我方的知识产权。 此项目交流合作内容、形式、成果等符合国际法、国际惯例。项目执行过程中我将履行项目负责人职责，严格遵守国家科技计划管理有关规定，切实保证交流及研究时间，按时报送项目执行报告等有关材料，接受年度审核。若填报失实或违反规定，本人将承担全部责任。 执行项目期间，因不可预见因素导致的后果由项目执行人本人自负(如健康状况、经济纠纷等)。  派遣单位负责人（签字）：