试验检测申请书及附件1汇.docVIP

附件1： 四川省公路水运工程工地试验室 审核申请书 申请单位（章）： 工程项目： 申请日期： 一、基本情况登记表 工程项目及标段名称施工（监理）单位名称所承担的工程项目内容工程合同工期试验检测机构名称等级及编号发证机关地址联系方式工地试验室详细地址联系方式电话传真试验室负责人姓名联系电话职称/资格资格证书 二、检测机构对工地试验室授权书 四川省公路水运工程实验检测机构 工地试验室授权书 ： 本授权书宣告： 合法地代表我机构，授权 为我机构在四川省 第 合同段工地试验室的代理人。该代理人可代表我单位在工地试验室开展的试验检测参数为： 。 机构法定代表人： 被授权的代理人： 检 测 机 构： 年 月 日 三、试验检测人员情况登记表 序号姓名性别年龄职务职称试验检测工作年限试验检测资格试验检测证书编号备注1234567891011121314注：后附所有人员的身份证、职称证书、资格证书复印件，并加盖单位公章 四、试验检测参数及仪器设备登记表 序号拟检测参数核准范围（是/否）参数检测所用到的主要仪器设备操作人员设备名称规格型号数量运行状况计量及有效期注：核准范围是指该检测参数是否为其母体检测资质参数范围。 五、工地试验室执行的标准、规范、规程清单 序号名称相应编号备注12345678910111213141516171819六、审查意见 检测机构初审意见： （章） 年 月 日项目经理部审查意见： （章） 年 月 日项目驻地办（总监办）审查意见： （章） 年 月 日 项目业主审查意见: （章） 年 月 日 公路 合同段施工管理人员人员申报表 填报单位（盖章