格式文书4、江苏省排污许可证延续申请表样表示例20130618.docVIP

PAGE  — PAGE 4 — 格式文书四月 江苏省排污许可证延续申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称(公章)组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″通信地址法定代表人邮政编码环保联系人手机号码固定电话QQ号或 电子邮箱行业类别年生产天数产品名称及生产能力排污种类1、废水□； 2、废气□； 项目类型1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□主要生产工艺废水处理工艺物化+生化处理能力 （吨/日）工业锅（窑）炉等设备型号、台数废气处理工艺处理能力（标立方米/小时）注：□需删除后填写或删除后打√ 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称及编号污水排放口WS-600901排放去向（填写受纳水体名称）观音山污水厂→营船港河污染物排放执行标准《纺织染整工业水污染物排放标准》（GB4287-2012）主要污染物名称CODCr氨氮总磷允许日排放量（千克/日）污染物排放浓度限值（mg/l）200201.5废水排放总量限值(万吨/年)废水处理工艺物化+生化废水处理能力（吨/日）有效期限内各年度污染物 排放量限值 （吨/年）污染物名称CODCr氨氮总磷2013年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）备 注：废水排污口合计有 个。 三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称废气排放口废气排放口排污口编号FQ-501501FQ-501502废气排放执行标准《锅炉大气污染物排放标准》（GB13271-2001）《大气污染物综合排放标准》（GB16297-1996）主要污染物名称烟尘SO2NOx甲醇氯化氢工业粉尘排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)废气处理工艺废气处理能力(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年）污染物名称烟尘SO2NOx工业粉尘甲醇氯化氢2013年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）备 注：废气排污口合计有 个。 四、 污染物排污权有偿使用和交易情况 通过有偿使用或交易获得排污指标的污染物名称排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)排污权有偿使用和交易情况记载 污染物名称 项 目 年 份排放指标（吨）有偿使用费（元）是否 交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否 交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否 交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否 交款年年年年年备 注：水、气污染物排污权有偿使用和交易情况均可填入本表。PAGE  PAGE 6 五、申请单位需附相关材料（申请单位填写、环保局窗口受理人核对） 名称打√缺少原因说明1．换证当年度的《江苏省排污许可证年度报告表》2、排污许可证正、副本3．其他 六、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 七、发证单位审批意见（环保部门填报） 主 办 部 门 意 见换证后 有效期限 年 月 至 年 月 经办人签名： 主办部门（盖章）