住院及手术赔偿申请表.PDF

保險公司填寫 For LFH Use Claim No. Received Date 住 院院院 及及及 手手手 術術術 賠賠賠 償償償 申申申 請請請 表表表 HOSPITALIZATION SURGICAL CLAIM FORM 本表格適用於住院 This form is applicable to in-patient 請附上有關之醫院及醫生收據之正本並連同此申請表一併寄回 甲部甲部甲部 – 由病人填寫 Original bills and receipts for the claimed expenses must be attached with the Claim Form PART I – TO BE COMPLETED BY THE PATIENT 僱踿主或保單持有人名稱 Name of employer/policyholder 保單號碼 受保僱踿員 / 成員姓名 Policy no. Name of insured employee/member 病人姓名 Name of patient 身分証號碼 保戶編號 / 受保証書編號 I.D. Card no. Insured no./Certificate no. 性別 與保單持有人關係 Sex Relationship to the policyholder 出生日期 本人 □ 配偶 □ 子女 □ Date of birth Self Spouse Child 職業 僱踿員 / 成員 □ 僱踿員 / 成員家屬 Occupation Staff/Member Dependent (1) 閣下有否曾經因同一病況而接受治療 ?