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编号：20 -- 新疆生产建设兵团教师资格申请人员体检表 姓 名性别出生 年 月 日半身一寸 脱帽照片 身份证号民族婚否联系电话工作单位或 毕业学校现住所及通讯处既往病史心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等（ ）以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核五 官 科眼视力左色盲医师签字右矫正 视力左其他眼病右耳听力左 米耳疾医师签字右 米口鼻嗅觉鼻及鼻窦口吃咽喉唇颚门齿颜面部其他外 科身高公分体重公斤医师签字淋巴皮肤四肢甲状腺关节胸廓外貌 异常脊柱平跖足其他内 科血 压 千帕 毫米汞柱 医师签字 心 率 （次）/分发育及 营养状况肺及呼吸道心脏腹部B超肝脾神经及精神其他妇科检查医师签字 心 电 图医师签字 胸部透视医师签字 化验检查 （另附化验单）肝功两对半血糖化验员签字 体检结论（填写合格、不合格两种结论，不合??的要注明原因。）负责医师 签 字 体检医院 意 见 医院公章 20 年 月 日说明：1．既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并在括号内写明患病时间，所在学校或单位负责审核。 2．体检时须携带本人身份证。 3．体检人员必须在教师资格认定机构规定的体检时间内空腹到指定医院参加体检。 4．由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。 5．如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。