新闻公报立法会一题保障医疗保险受保人的权益.PDF

新聞公報 立法會一題：保障醫療保險受保人的權益 2017 年 3 月 29 日（星期三） 以下為今日（三月二十九日）在立法會會議上謝偉俊議員的提問和財 經事務及庫務局局長陳家強的答覆： 問題： 本年一月二十七日，有一家大型保險公司致函私家醫生，表明醫療保 險（醫保）投保人住院接受沒有「醫療需要」住院進行的醫療程序（例如 大腸鏡檢查、上消化道內視鏡檢查及白內障手術），可能不獲賠償有關的 住院費用。醫學界對此項舉動反應強烈，批評該保險公司干預醫生作專業 判斷及將病人作磨心，損害病人權益，並表示醫生可不用理會該公司的立 場。就此，政府可否告知本會： （一）保險業監理處至今對上述致函保險公司的行動有何跟進工作；有否 評估，該行動是否涉及保險公司單方面收窄保單保障範圍，因而損害受保 人權利，以及會否引致醫保申索爭議大幅增加；如有，詳情為何；日後受 保人就該行動所導致與保險公司的保單條款及索償爭議可如何作出投 訴，而有關的投訴處理機制為何； （二）鑑於有報道指出，有不少保險銷售人員在推銷醫保時，聲稱受保人 可獲全數發還住院手術費用，當局有否評估保險公司單方面施加上述「醫 療需要」的索償條件，有否違背受保人的合理期許，以及有否違反《商品 說明條例》；若有評估而結果如此，當局有何措施保障醫保受保人的權益； 及 （三）鑑於據報全港約有 400 萬名市民購買醫保，涉及保費總額高達 174 億元，以及有學者指出，醫保市場現時被幾家保險公司瓜分，出現寡頭壟 斷情況，競爭事務委員會有否發現各保險公司對住院醫療程序合謀或相繼 施加更嚴苛索償條件的情況，令市民的醫保選擇減少，甚至在別無他選下 作投保決定，以及該委員會會否密切防止此情況出現？ 答覆： 主席： （一）保險是一種群體風險共承的安排，一群人中有少數人遇上不幸或意 外，透過保險便可渡過逆境。保險公司必需確保由客戶保費匯集而成的「保 險池」用諸有道，令保險體系及醫療體系持續健康發展。若醫療理賠失控， 所有投保人將面對每年大幅的保費上調，並發展至未能負擔的情況，對所 有投保人都有負面影響。我們的監管政策其中一個重點是保障保單持有人 的利益。由於保單是保險公司與投保人之間的合約，根據法例，保險業監 理處（保監處）不能干預任何保單的字眼及保費。然而，保險公司有責任 確保保單條款清晰，讓保單持有人明白所購買保單的內容。 醫療保險有很多種類，例如危疾保險、住院保險及門診保險等。一般 而言，「醫療所需」是提供住院保障保單的常見條款。符合「醫療所需」 的治療或服務方可獲得賠償。 保單是投保人與保險公司之間的私人合約，雙方均須遵守保單的條 款。保險公司如欲更改保單的條款，須事先徵得投保人同意。保監處已向 有關保險公司了解詳情，該保險公司確認函件的目的是就現有保單條款與 醫生作出溝通並加以釐清，並不涉及更改醫療保單的條款。 由於沒有涉及更改保單條款，保監處不認為相關事件會引致醫保申索 爭議大幅增加或有損投保人利益的情況。如投保人與保險公司有索償爭 議，可向保險索償投訴局（投訴局）投訴。投訴局旗下設有保險索償投訴 委員會（委員會），由獨立人士擔任主席，專責處理個人保單引起而不超 過 100 萬港元的索償投訴。 保險公司必須遵守委員會的裁決。倘若投訴人拒絕接納委員會的決 定，有權採取法律行動，委員會的決定並不會影響其法律權利。 （二）香港法例第 362 章《商品說明條例》附表 4 訂明，該條例並不適用 於在《保險公司條例》（第 41 章）規管下售賣、供應或提供的貨品或服務。 如前所述，「醫療所需」是一般提供住院保障保單的常見條款。保險 公司就現有保單條款與醫生作出溝通或加以釐清並不涉及更改現有保單 的條款。個別住院手術是否獲理賠須按有關保單的條款處理。 香港保險業聯會（聯會）發出了相關守則，訂明保險公司「應盡力確 保銷售資料及說明書所載內容切合時宜、正確無誤、用詞淺白、不會誤導 公眾」；以及保險代理「必須解釋推薦的每份保單的承保範圍，確保準保 單持有人明白所購保單的內容」。視乎有關不當行為的嚴重性，保險公司 如違反守則，保監處可能會採取規管行動。 保險中介人在銷售時，有責任向投保人清楚解釋保單的內容，包括保 障範圍及賠償事項等。如投保人認為保險中介人有誤導或其他不當銷售行 為，可以向保監處或相關保險中介人自律規管機構投訴。 此外，保監處亦不時與保險業