申请各类证明文件.PDFVIP

申 請 各 類 證 明 文 件 壹、各類醫療文件之申請： 一、申請人及所需證件 （一）死亡證明書：申請死亡證明之相關規定請參酌「成大醫院開立死亡證明書原則」 （二）其餘證明： 1.申請人必須為本人或其配偶、直系親屬、旁系親屬、姻親等或法定代理人。 2.本人申請時，請出示身分證，以便核對。 3.配偶、直系親屬、旁系親屬、姻親等或法定代理人代為申請時，必須同時出示下列三項證件， 始可申請： （1）病人身分證（兒童請用戶口名簿）。 （2）申請人身分證。 （3）提出申請人與病人關係之證明文件並出具病人親自簽署之委託書。（若為意識昏迷或無法為 同意表示之病人，其委託書可依序由其配偶、直系親屬、旁系親屬、姻親等或法定代理人為 之） 二、申請方式 （一）門急診或住院時： 門、急診病人於醫師診察時，請向醫師說明申請用途，可於就醫時一併完成；住院病人，請 於出院前向病房書記申請。 （二）離院後，欲申請者： 1.請到門診掛號處掛原診治醫師，若醫師請假則掛同科主治醫師門診。 2.醫師診療時，向醫師說明申請用途，由醫師開具診斷書或由門診工作人員協助受理。 3.持繳費通知書到批價處繳費，領取收據。 4.憑繳費收據至一樓診斷書用印處用印並領取。 5.診斷書若無法於當日現場領取者，可於醫護人員交待之時間內，持收據回本院領取。（亦可自 備回郵信封，填妥收信人姓名、地址，由本院代為寄發。） 三、診斷書用印時間：週一至週五 9：00 ~ 17：30，週六上午 9：00 ~ 13：00。 四、申請門、急診及住院醫療費用查詢及繳費證明等請逕洽本院住院大樓醫療事務室出院櫃台或門診大樓 一樓掛號批價櫃台 13號窗口辦理。 五、醫療相關文件種類及收費：（以下僅摘錄常用項目） 種類 代碼 費用(僅診斷書費) 種類 代碼 費用(僅證明書費) 一般診斷書(本院格式或 中文 008040 僅開診斷書 150 元/張 出生證明書 中文 008008 3 份以內 20 元 重大傷病申請用) (含診察費) 008002 就醫併同開立中文診斷 008009 3 份以上每份 15 元 書 100 元/張 英文 008041 僅開診斷書 250 元/張 英文 008020 每份 140 元 008003 就醫併同開立英文診斷 中文 008005 3 份以內 20 元 書 200 元/張 死亡證明書 其他格式診斷書(非本院格式) 008033 400 元/每份 008006 3 份以上每份 15 元 就醫證明書 008004 30 元/每份 英文 008007 每份 200 元 各類診斷證明書，第二份起每份 008157 50 元/每份 醫師親寫病情摘要 008038 1000 元/每份