长QT综合征及尖端扭转型室速的诊断与治疗.docVIP

长QT综合征和尖端扭转型室速的诊断与治疗 北京人民医院 李翠兰 胡大一 许玉韵 长 QT综合征（Long QT Syndrome, LQTS）是一种心室复极延迟的疾病，表现为心电图（ECG）上QT间期延长、晕厥、恶性心律失常甚至猝死。其特征性的心律失常是一种多形性室性心动过 速，称做尖端扭转型室速（Torsade de pointes,TdP）。在心律失常发作期间，心脏输出严重受损，常导致晕厥或癫痫样发作。尽管这些事件多是自限性的，但这种心律失常有导致室颤和猝死 的潜在可能，因此及时识别LQTS患者就显得极为重要。LQTS的病因学LQTS可 以是先天性的，也可以是获得性的。 先天性LQTS由编码离子通道的基因突变而引起。不伴耳聋的RWS已有8个基因亚型，而伴耳聋的JLN有2个亚型（表1）。通常RWS为常染色体显性遗 传，父母只要有一方携带异常基因既可传给后代。JLN为常染色体隐性遗传，父母双方必须都携带有异常突变才会使子女受累。一般JLN患者症状更严重，猝死 的几率也更高。也有报道偶发病例由新发基因突变导致QT间期延长，即只有先症者携带突变，父母双方基因均正常。许多原因可引起获得性LQTS，其中药物是 最常见的诱因。 注：Iks：缓慢激活延迟整流钾电流；Ikr：快速激活延迟整流钾电流； INa：钠电流2??? 临床表现?? 先天性LQTS在儿童或青春期（9-15岁）最常见，表现为晕厥前兆或症状明显的晕厥反复发作。强烈的情感波动、剧烈的体力活动和突然的声音刺激可促进晕 厥的发作。有晕厥的年轻运动员可能被误诊为血管迷走神经性晕厥。获得性LQTS通常在50-60岁左右发病。60%的受累个体在就诊时有症状，表现为晕厥 发作或轻一些的症状如出汗、心悸或头昏目眩。晕厥发作可能被误诊为癫痫，因为它也能引起意识丧失、强直阵挛性运动和苏醒后暂时的迷失方位感。详细的病史是 评价晕厥的关键，常可帮助区分心血管性的晕厥和血管迷走神经性晕厥。当一个患者表现为晕厥时，病史中许多因素应被看作潜在心脏病的警告信号。体力活动后发 作常常是明显的信号。有晕厥发作的竞技运动员是心脏病的高危人群。晕厥可能无任何前驱症状，也可能伴有胸痛或呼吸空难。心血管性晕厥常被肾上腺能刺激所促 发，如剧烈的体力活动、强烈的情绪波动。另外，某些药物或急性电解质紊乱也可能引起先前无症状个体心律失常发作。临床病程各式各样，从终身无症状到反复晕 厥到猝死皆有。发生心脏事件的高危因素包括：先前的晕厥病史、有心律失常记录和心脏骤停复苏史、先天性耳聋病史、女性等。女性发生晕厥的危险高，尤其在经 期和产后期容易发作，怀孕和生产时似乎相对安全。基因型与表型的关系? 张莉等的研究显示， LQT1患者具有平滑、基底部较宽的T波；LQT2患者ECG上常见低振幅和有切迹的T波；而LQT3患者ECG更突出地以延迟出现的高尖T波为特征。不 过，ECG形态的差异有一定程度的交叉重叠，并且在一些家系中，可以观察到T波形态的极度异质性。根据上述分型预测标准，我们曾对54个LQTS家系进行 基因型分析，结果显示：LQT1占25.9%，LQT2占51.9%，LQT3占3.7%，其余18.5%心电图特征不明显，无法预测，提示我国的 LQTS患者可能以LQT2为主。Schwartz等2001年曾报告，特异基因型多在特定情况下发病。LQT1患者的心脏事件62%发生在运动时，只有 极少数患者3%在睡眠/休息时发病；与此相反，LQT3只有13%的心脏事件发生在运动时，而39%发生在睡眠/休息时。LQT2患者介于中间，有13% 的心脏事件发生在运动时，而多数43%是在情绪紧张时发作。3?? LQTS临床诊断标准目 前的诊断主要依靠家族史，不明原因的晕厥和ECG上QTc延长。心脏结构正常的男性QTc0.44s、女性QTc0.48s伴有症状基本 可以确诊。对于QTc处于临界值的患者（0.44s QTc0.47s），需进一步做运动试验及动态ECG检查以掌握尽可能多的患者信息。运动试验过程中，LQTS患者在运动末和/或恢复早期会有 QT间期的显著延长，而正常个体无此变化，借此可鉴别QTc处于临界值的个体。 QTc多采用手动测量，通常选II或V5导联来计算。QT间期为从QRS波起始到T波回到等电位线的结束点所用时间。T波回到等电位线后其后所跟随的U波 不能算在QT间期内。QT间期及其RR间期应计算至少3个连续心搏，取平均值。 遗传学检测目前还只用做研究，由于技术的原因或可能存在其它致病基因，即使在最先进的研究室目前也只有50%的阳性检出率，但遗传学手段最终将成为临床诊断的金标准。 长 QT综合征（Long QT Syndrome, LQTS）是一种心室复极延迟的疾病，表现为心电图（ECG）上QT间期延长、晕厥、恶性心律