青少年科技创新大赛项目申报书[附件1].docVIP

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青少年科技创新大赛项目申报书[附件1]

特别说明:请将此页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。 PAGE  第  PAGE 5 页 共  NUMPAGES 5 页 特别说明:本申报书不能与其它材料装订在一起,另将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。 -1- 附件:1 项目编号: 2010年佛山市三水区“新明珠杯”青少年 科技创新大赛项目申报书 第一部分:申报者确认事宜 我(们)确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我(们)确认所有申报资料属实。 我(们)授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料(包括公开出版等,不要求退还)。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我(们)服从大赛评委会的决议。 所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求,申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛: 申报者签名: 监护人签名: 年 月 日 年 月 日 佛山市三水区青少年科技创新大赛组织委员会制 第二部分:参赛信息 项目名称: “渗透作用”装置的改进和发明 申 报 者: 我能我创小组 申报者所在学校: 三水实验中学 项目辅导机构(没有可不填): 申报者学历类别:请在确认的类别上划“√” □ 小学项目 □ 初中项目 高中项目 小学项目类别A:请在确认的学科上划“√”,只能选择一项 □ TE(技术发明) □ SR(科学研究) 项目所属类别:请在确认的类别上划“√” □ 个人项目 □ 集体项目 项目学科类别:请在确认的学科上划“√”,只能选择一项 □ MA(数学) □ PH(物理学) □ CH(化学) □ MI(微生物学) □ EV(环境科学) □ BI(生物化学) □ EN(工程学) □ ZO(动物学) □ BO(植物学) □ ME(医药与健康学) □ ES(地球与空间科学) □ CS(计算机科学) □ SO(社会科学) A、申报者情况 说明:个人项目只填第一作者情况 第一作者姓 名谭锦芬性别女民族汉出生年月现学历类别□小学生 □初中生 □高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报 者关系工作单位及其 职务(或职称)署名作者姓 名麦坚祥性别男民族汉出生年月现学历类别□小学生 □初中生 □高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报 者关系工作单位及其 职务(或职称)署名作者姓 名梁国俊性别男民族汉出生年月现学历类别□小学生 □初中生 □高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报 者关系工作单位及其 职务(或职称)辅 导 教 师姓 名性别年龄专业所 在 单 位职务或职称联系电话李敏平女28生物佛山三水实验中学中学一级教师资格确认1.上述申报者均为在校学生(含中专和技校学生)。 2.本项目是申报者于2008年7月1日后独立(含在辅导教师指导下)完成的科技创新成果。 辅导教师(班主任)签名: 学校学籍管理部门盖章 学校校长(负责人)签名: 年 月 日 专利申请 专利申请号 及授权日期 申请号____________ 申请人姓名___________ 申请日期 年 月 日 专利号___________ 授权日期 年 月 日 (请把专利相关资料复印后附在后面) 登载论文的报 刊及发表日期 登载论文的报刊名称________________

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