最新版病历书写讲座教程.ppt

病历规范书写注意事项 庄英帜;一、病历的地位;病历书写的作用;;二、病历规范书写的重要性;(一)病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的依据 医保、农合付费的凭据 医疗鉴定的依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证重要证据;(二)鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 因此: 鉴定结论取决于: 鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据--即送鉴材料;;鉴定的实质: 鉴定专家对病历资料的主观分析意见，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出来的 你的病历书写情况，将决定鉴定结论对你是否有利;;;;三、新版补充的主要内容;;6．规范各类谈话记录。 7．明确打印病历要求 （1）按本规定内容录入并及时打印，由 相应医务人员手写签名。 （2）打印病历编辑过程中应按照权限要 求进行修改，已完成录入打印并签名 的病历不得修改。 ;; ;;;5、首次病志 病例特点 拟诊讨论（包括诊断依据和鉴别诊断） 鉴别诊断(C、D型病历)：要有具体内容，并进行分析。 入院诊断: 主次分明，依次列出。 病历分型 诊疗计划: 具体的检查及治疗措施安排。; 6、A、B、C型病历在入院后48小时内， D型病历在12小时内，要有副高以上职称上级医师查房意见。 查房内容强调内涵: 包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。查房医师应及时审阅、修改、签名。 ;7、病志：病危患者至少每天一次记录，病 情变化随时记录。 病重患者: 至少2天记录一次病志。 病情稳定的一般病人至少3天记录一次。 术后患者: 术后前三天每天记录一次。;8、有创诊疗操作 ①术前术后均要有医嘱 ②操作前应有一个记录: 包括指征、注意 事项、进行分析、并将安全性和风险告 知患者和家属。 ③操作后，术者即刻书写记录，术者签名。;;;;③会诊时间：急诊、重症会诊10分钟内到 场；疑难病会诊24小时内完成；常规会 诊48小时内完成。会诊时间:具体到时、 分。 ;;五、知情告知书(P166-191);;;《中华人民共和国侵权责任法》第一章 第二条：【适用范围】 侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。 　　本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。 　　第三条：【被侵权人的请求权】 被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。;第二章 第六条：【过错责任原则和过错推定】 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 　　根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 ;;第七章 第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 　　医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。;对各种告知书进行了规范 规范医患沟通、消除医疗隐患 签名栏进行了修改，增加了委托人签名 强调了签名时间(具体到时、分) 增加了上级医师签名确认栏 增加了谈话地点栏;;3、授权委托书(新增) 要求: ①必须要授权 ②格式要规范 ③授权委托书不能和其他知情同意书、手 术同意书相混淆。 ;;;9、入住重症监护病房(ICU)知情同意书(新增) 10、病危告知书: 不要和病危通知书相混淆 增加:家属态度 11、血液净化知情同意书(新增) 要求上级医师确认签名;;;;1、入院记录，在入院24h内完成； 2、首次病志，在入院后8h内完成； 3、D型病历，患者入院后12小时内，A、B、 C型病历，患者入院后48小时内要有上 级医师查房意见（总住院医师查房不能 代替上级医师查房意见）； ;;;;;;12、特殊操作，在完成操作后即刻完成； 13、出院记录，24小时入出院记录在出院 后24小时内完成； 14、手术记录，术后24小时内完成； 15、无医师处方权的医师不能书写首次病 志、手术记录。;;1、签字人员规定 （1）副高职称以上上级医师签字： 入院记录、死亡记录、副高职称以上上级医师查房记录、下（停）病重病危记录、抢救记录、死亡（疑难）病例讨论记录、三类抗生素使用或超常使用抗生素、内置材料单