病历书写 PPT模板.pptVIP

病历书写;病历是关于病人发病情况、病情变化、转归和诊治情况的系统记录。 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过分析、综合、整理、归纳而编写成的。;病历不仅记录病情，也记录医师对病情的分析、判断、诊断、治疗的动态过程及对预后的估计。 还记录各级医师查房和专科会诊的意见、结论。 病历既是患者病情的实际记录，也是医院和医师本人医疗质量、学术水平的体现。;病历可以为医疗、教学和科研提供极其宝贵的基本资料，也可作为健康保健的档案，也是医疗保险的依据。 在医疗纠纷及医疗法律诉讼中是极为重要的法律依据。 卫生部于2002年9月颁发了“病历书写基本规范（试行）”。;病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 编写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项基本功，也是考核医师的临床实际工作能力的一项重要内容。 临床医师应以高度负责的精神和实事求是的科学态度，认真地书写病历。;一、编写病历的基本要求;病历书写客观、真实不仅关系到病历的质量，而且也反映出医师的品德和作风。 内容的真实来源于： 认真而仔细的问诊； 全面而细致的体格检查； 辨证客观的分析； 正确科学的判断。; 病历必须及时完成。 “病历书写基本规范（试行）”明确规定了许多医疗文书完成的时间： 入院记录、再次入院记录或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；;“24小时内入院死亡记录”应当于患者死亡后24小时内完成。 因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 能否及时完成病历，不仅反映了医师的工作态度和责任心； 更为重要的是，能否及时完成病历常涉及医疗诉讼的成败。;2.格式要规范;表格式病历尚未在我省广泛采用，我省各大医院仍采用传统的病历书写格式。 电子病历已在许多医院应用。此种病历有许多优点，将很快得到推广。 ;3.描述要精练，用词要恰当;病历和各种记录要用规范的汉语和汉字书写。 避免使用俚语俗词，如不应写“心跳”、“喘不上气”、“拉稀”等，而应写“心悸”、“呼吸困难”、“腹泻”等。 诊断和手术名称应按疾病和手术分类所规范的术语书写全名。;度量衡单位、外文缩写、均以国家规定或国内通用者为准，不得自造。 药名应用正规的中文书写，不得使用化学分子式。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。;4.填写要全面，字迹要清晰;如有删改，重要删改处，删改者应签名或盖章。 记录之后应有记录者的签名或盖章，上级医师亦应签名。 签名表示承担责任。应签全名，字迹应易于辨认。;二、病历的种类、格式与内容;㈠门诊病历;2.复诊病历记录内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见和医师签名等。 复诊的病史主要记录初诊后病情变化和治疗效果或反应，以及既往史的补充内容等，如果对诊断有修改亦应有记录。;3.门诊诊断可在初诊或复诊时作出，但不应拖延。 难以确诊的疑似病例，可暂时以症状作待诊，如“发热待查”或“腹痛待查”等，在症状待诊后还应提出一个或几个可疑的诊断，如“发热待查：流感？传染性肝炎？”。 如有必要可请会诊或收入住院。;4.急诊病人必须记录就诊的时间：年、月、日，小时、分钟。 除简要的病史和重要体征外，还必须记录血压、脉搏、呼吸、体温和意识状态。 各项抢救措施及抢救经过应按进行的时间顺序依次记录。;门诊抢救无效死亡者，还应记录死亡时间、死亡原因及死亡诊断。最好保留病历。 5.门诊病历无论初诊或复诊，在每次诊治后均应签名或盖章。;㈡住院病历;1.住院（完整）病历;⑴一般项目; ⑵主诉;确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，提供诊断某疾患的线索。 主诉文字应简明扼要，并说明主要症状自发生到就诊的时间。 若有几个症状则按发生的先后顺序叙述。如: “活动后心悸、气短2年，伴下肢水肿2周”。;用症状记录，不用术语。 如：“咽痛、高热二天”，“心悸、气短二年”。 不能写“感冒二天”，“心脏病2年”。 诊断和入院目的明确而无症状的患者可用体征或诊断名词记录主诉。如: “发现血压高半月”，“白血病复发2周，要求入院化疗”。;⑶现病史;与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 现病史围绕主诉叙述，从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。 现病史应包括:;①起病时间和情况，包括起病形式，可能的病因和诱因及环境。 起病时间应与主诉叙述的时间一致。 ②主要症状的系统描述，包括症状发生的部