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股骨颈骨折诊疗规范 股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。骨折后易发生骨折不愈合和股骨头无菌性坏死两个并发症。老年人易跌伤致本病。 诊断 本病种参照《中医病症诊断疗效标准（1995年）》中华中医药学会骨科分会制定的股骨颈骨折标准进行诊断。 年龄 股骨颈骨折多见于老年人，亦可见于儿童及青壮年，女性多余男性。 病史 多有外伤史。 症状 伤后患髋疼痛，多不能站立或行走，移位型股骨颈骨折症状明显，患肢可见短缩畸形。 体征 4.1移位型股骨颈骨折患肢呈外旋、短缩畸形，局部轻度肿胀，一般局部皮肤无瘀斑。 4.2股三角区压痛明显。 4.3患髋功能障碍，拒触、扣跟试验（+）。 4.4左下肢内旋时左股骨颈有明显疼痛（此方法为我院老中医，杨韵琴所发现）。 4.5特殊检查 骨折移位时内拉通（Nelaton）线，不来安（Bryant）三角、舒美卡（Schoemker）线等均为阳性，Kaplan交点偏向健侧脐下。 5.影像学检查 拍摄双髋关节正位片及患髋关节侧位片可明确骨折部位，类型和移位情况。应注意的是某些隐匿型骨折的X线片不能显示骨折，2-3周后再次X线片检查时，骨折线可清楚显示。临床可疑骨折必要时进行CT检查。 骨折分型 参照人民军医出版社出版《实用骨科学》第三版，采用Garden分类系统进行分型。 Ⅰ型： 骨折没有通过整个股骨颈，股骨颈有部分骨质连接，骨折无移位，近折端保持一定血运，这种骨折容易愈合。 Ⅱ型： 完全骨折但无移位，股骨颈虽然完全断裂，但对位对线良好，如股骨头下骨折似有可能愈合，但股骨头坏死变形常有发生。 Ⅲ型： 为部分移位骨折，股骨颈完全骨折并有部分移位。 Ⅳ型： 股骨颈完全骨折，完全移位，两侧的骨折端完全分离，近折端可以产生旋转，近折端多向后上移位。 治疗 应按骨折的时间、类型、患者的全身情况等决定治疗方案。 整复与固定 1.1无移位骨折即GardenⅠ型骨折无需整复，但患肢应制动，可用丁字鞋固定或轻重量皮肤牵引制动6～8周，并保持患肢于外展中立或稍内旋位。 1.2对于GardenⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，患者不愿意手术或者老年人有手术禁忌症患者。我院通常采用骨牵引逐步复位法及屈髋屈膝法复位。 1.2.1骨牵引逐步复位法：病人入院后用胫骨结节或股骨髁上骨牵引，牵引重量为患者1/7～1/10的重量；牵引2～3天后，将患肢由中立位改为轻度内旋位，以便纠正骨折的向前成角，使复位的骨折端紧紧扣住。并在床边拍摄髋关节正侧位X线片，如尚未复位，则调整内收或外展角度或适当调整牵引重量。一般情况下复位在1周内完成，此法的优点是不会加重原有损伤，且无需麻醉，痛苦较小。 1.2.2屈髋屈膝法：患者仰卧位，助手固定骨盆，术者握住腘窝，并使髋、膝均屈曲90°，向上牵引，纠正短缩畸形，然后伸髋内旋并外展以纠正成角畸形，使折面紧密接触，复位后可作手掌试验，如患肢外旋畸形消失，表示已经复位。 2.手术治疗 2.1闭合复位空心加压螺钉内固定 （1）适应症：65岁以下的GardenⅡ、Ⅲ、Ⅳ型新鲜骨折。 （2）操作方法：硬膜外麻醉后取仰卧位，先按屈髋屈膝法进行手法复位，C臂透视见骨折复位好后，由助手牵引下常规消毒、铺巾，于大转子下作5cm长纵形切开，切开皮肤、深筋膜、阔筋膜张肌及股直肌，显露股骨上段外侧，于大转子下2cm、3cm处沿股骨颈方向呈“品”字钻入2-3枚克氏针作为导针，再次透视骨折无明显移位，导针位置好后选择合适的2枚加压空心螺钉套入导针钻入股骨头至软骨下5mm，退出导针，另一枚克氏针作固定钢针，折弯剪断留置皮下，再次透视见骨折位置好，螺钉及克氏针均在股骨头内，固定稳定，冲洗逐层缝合，无菌敷料包扎，术后患肢穿“丁”字鞋置于外展中立位，2个月后下床不负重行走。 2.2加压空心螺钉内固定并植骨术 （1）适应症：60岁以下陈旧性骨折不愈合并有股骨头Ⅰ、Ⅱ期坏死。 （2）操作方法：先行股骨髁上骨牵引，待骨折端牵开后，在连硬外麻醉下行切开复位加压空心钉内固定，并作带旋髂深动脉蒂的髂骨瓣植骨，术后穿“丁”字鞋置于外展30°中立位2月。 2.3人工髋关节置换术 （1）适应症：① 60岁以上的陈旧性股骨颈骨折不愈合者；②65岁以上的头下型骨折，GardenⅢ、Ⅳ型骨折，特别是高龄患者无严重内科疾病应为首先；③精神病患者或帕金森氏综合症并发股骨颈骨折；④55～65岁间骨质疏松明显，骨折不能得到满意复位及内固定者。 （2）假体选择：对于仅可在室内活动且预计寿命在3～5年内患者，我院主要采用双极头半髋关节置换；对于年轻且活动范围较大的患者，采用生物型全髋关节置换，对于65岁以上患者多选用骨水泥固定型全髋关节置换。 （3）操作方法：全麻或硬膜外麻醉，手术入路多选后外侧入路，对于老年患者应时刻把保护生命放第一位，对有手术禁忌症者应放弃手术治疗，有内科疾病患者