1200-4-01-002疑似职业性肺癌通报表.doc

成大醫院 疑似職業性肺癌通報表 1200-4-01-002 各位親愛的病友： 您好！成大醫院職業傷病防治中心為了瞭解肺癌病友的發病是否可能與工作有相關，希望您能協助填寫此份問卷。您所提供的各項資料僅供本中心使用，絕不對外公開，敬請安心回答。 謝謝您的合作，並祝福您健康、快樂！ 成大醫院 職業傷病防治中心 敬上 個案編號：_____________________ 填表時間：____________________________ 轉介者：___________________________ 性別：□男 □女 出生年份：西元______年 疑似相關工作行職業：__________________ 工作期間：民國______年至民國______年 抽菸：□從不抽菸 　　　□有： _________支(21支/包)_________年 　　　□已戒菸_________年；過去抽菸_________支(21支/包)_________年 家族肺癌病史：□無 　　　　　　　□有；與??患關係　□父□母□祖父□祖母□兄□姐□弟□妹□兒□女 工作描述：＜請記錄工作達1年以上的工作，由距離現今近的工作寫到距今遠的工作，訪視人員會協助您填寫＞ 工作內容與職業代碼時間1 職業代碼____________民國_______年_______月　至民國_______年_______月2 職業代碼____________民國_______年_______月　至民國_______年_______月3 職業代碼____________民國_______年_______月　至民國_______年_______月4 職業代碼____________民國_______年_______月　至民國_______年_______月5 職業代碼____________民國_______年_______月　至民國_______年_______月 請問您是否有暴露以下物質與工作（請勾選，可以複選） 常見工作相關肺癌之常見工業製程與物質 暴露物質工業製程□砷Arsenic □殺蟲劑製造與使用、□除草劑、□抑霉劑、□顏料工業、□金屬合金、□雜質銅/鉛/鋅/鈷熔煉、□鞣製皮革、□玻璃製造、□電子業、□從礦物中萃取砷、□半導體晶圓製造 □石綿Asbestos □水泥/建築業、□汽車煞車盤/離合器、□紡織防火繩/防火布、□石綿絕緣/濾材、□石綿瓦水泥廠、□鍋爐隔熱外包、□建築業隔熱地板、□石綿礦、□造船廠、□舊船解體業、□拆屋工人 □鈹Beryllium□鈹萃取及冶金、□核子工業、□航太工業、□積體電路印刷、□製陶業、□貴金屬業、□汽車工業、□高爾夫球桿製造、□牙橋製造□雙氯甲基醚或氯甲基甲基醚Bis-Chloromethyl ether□石化工廠(製造環氧氯化丙烷之純化塔底殘留物)、□離子交換樹脂製造、□殺蟲劑、□化學聚合反應劑、□防火劑 □鎘Cadmium □電鍍業、□彩繪(黃色顏料)、□鎳鎘電池、□橡膠業、□金屬業(合金、彈藥、承軸、電纜)、□珠寶加工、□焊接業、□玻璃業、□殺蟲劑、□鋼鐵冶煉業、□電爐製鋼過程污染控制之集塵灰及污泥、□廢料回收工業 □鉻Chromium □電鍍、□耐腐蝕鉻合金、□鉻鞣製皮革、□製鞋業、□顏料/塗料製造、□重鉻酸鹽製造(用於電路板印刷、紡織、印刷、照相)、□木材殺蟲劑、□漂白劑、□鑄造廠 □煤焦油瀝青Coal-tar pitches□石化業、□屋頂防漏物質、□鋁煉製廠、□舖馬路工□鎳Nickel compounds□電鍍、□鎳鎘電池製造、□鎳幣鑄造、□廚房用具製造、□抗腐蝕鋼材製造、□鎳礦 □氡氣Radon □赤鐵礦工(Haematite)、□鈾礦場□煤灰Soots □石化業□硫酸二甲酯Dimethyl sulfate□化工廠、□氮肥製造工廠、□製藥廠□二氧化矽和Silica, crystalline □礦工、□隧道工、□水泥工人、□鋼鐵鑄造業、□鼓風爐維修、□玻璃製造業、□碎石砂石場、□噴沙工作、□岩石切割打磨、□金剛砂製造、□砂石開採  -------------------------------------------------------------------------------------- 工作相關性評估：(此部分由 防治中心職業專科醫師填寫) 轉介回覆單 簡述職業暴露之調查： 職業病認定結果：non-relate