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肠系膜上动脉栓塞 Mesenteric Arterial Embolism MAE 孙蒋会 2010-12-24 Case Review 患者，男性，76岁，因“上腹痛7小时余” 于2010-11-02 0205由余杭120送至急诊室。 PE：神情,T36.0℃,BP179/95mmHg,P79次/分,R18次/分,Pain5,剑突下持续性胀痛，伴恶心呕吐. 过敏史：无 。既往史：无。 Case Review Case Review Case Review Case Review 0240:CBC,CRP,CX3,Amy,心肌酶谱,肌钙蛋白,EKG,腹部B超,Ivgtt(泮托拉唑+可乐必妥),心内科会诊. 结果：WBC:19.2X10‘9/L,N92.6%.CRP4.5mg/L.K3.30mmol/L,Glu11.25mmol/L.心肌酶谱中谷草转氨酶55iu/L,乳酸脱氢酶297iu/L,肌酸激酶同工酶23iu/L,Amy96iu/L正常.肌钙蛋白正常.EKG示152次/分AF.腹部B超无明显异常. 0315心内科会诊——诊断为快速率房颤,肠系膜动脉栓塞？ 处理：地尔硫卓10mg iv(5min),建议腹平片,普外科会诊. 0323:BP192/93mmHg,P140,R26,Pain5,3L/min O2 SaO299%,Monitor. 0545:左手开通第二静脉通道，转抢救室。 病情跟踪 0720：腹平片,盆腔+上腹部CT平扫 结果 腹平片示:不全性肠梗阻. CT平扫:结肠及部分空肠扩张积气,局部可见液平,提示不全肠梗阻,未见明显软组织肿块,建议增强扫描；左肝,双肾多发囊肿可能；右侧腹股沟疝考虑。附见：左下肺少量渗出,胸膜增厚。 0900:普外科会诊右下腹触及约ø5cm包块。建议CT增强,胃肠减压,拟急诊手术,血管外科会诊 病情跟踪 1030：术前准备BG，PT APTT，术前免疫，CT增强检查。 1145：胃肠减压，无明显胃内容物引出。 1217：CT增强示肠系膜上动脉栓塞或血栓形成。肠系膜上静脉强化低。 1250：留置导尿，引出清色尿液390ml。 1300:血管外科会诊,告病危,手术谈话签字“剖腹探查+肠系膜上动脉取栓术” 1330：备4U血,ABG：PH7.432，PCO2 23.5mmHg,PO2 61.8mmHg 1355：床边心超:EF56%,轻度三尖瓣二尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣返流. 1536：送OR→2-9F。BP138/80mmHg,P102,R24,Pain5,3L/minSaO296% 病情跟踪 病情跟踪 术中见屈氏韧带以下全小肠发黑、坏死，回盲部、升结肠明显缺血，肠系膜上动脉内充满血栓，切开取栓后肠系膜动脉根部动脉搏动恢复，但小肠坏死情况无改善。逐层关腹。 1800：术后谈话，预后极差，家属表示理解。BP143/70 H65 SaO290% 1900：患者于PACU自动出院。 定义 肠系膜上动脉栓塞(AME)：是由于栓子进入肠系膜上动脉造成阻塞所引起的疾病。 是一种少见的外科急腹症,它具有起病急骤、发展迅速、病情凶险的特点,误诊率达90%-95%，若延误治疗，病死率高达60%-100%。 病因 本病男性较女性多见。年龄在40～60岁之间，大多数病人有风湿性心脏病、冠心病、心房纤颤或动脉硬化史。近年来随着人口老龄化，其发病率有升高趋势。病因包括栓子栓塞和血栓形成。栓子多来源于有病变的心脏，如风湿性心脏病瓣膜病变、心房纤维颤动、细菌性心内膜炎等。其中 ① 肠系膜上动脉栓塞发病率最高，因其口径较粗，并且呈锐角从腹主动脉主干分出，栓子容易进入。肠系膜下动脉虽然也呈锐角从腹主动脉分出，但其口径较小，故栓子难以进入; ②肠系膜动脉血栓形成多有动脉粥样硬化的基础，造成血管腔变窄或闭塞； ③肠系膜上静脉血栓形成多与血流淤滞有关，多继发于真性红细胞增多症、肝硬化门脉血流淤滞、血粘度增高、腹腔感染、创伤等。 发病机制 肠系膜血管一旦栓塞，受阻塞的动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血，缺氧使肠管失去光泽，颜色苍白。肠黏膜不易耐受缺血，若缺血时间超过15min，小肠黏膜绒毛结构就会发生破坏脱落，继而肠壁血液淤滞，充血，水肿，肠管失去张力，出现发绀水肿，大量血浆渗至肠壁，肠壁呈现出血性坏死。大量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐减，肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量，中毒性休克。肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表现血运性肠梗阻。 有文献研究表明肠缺血耐受时间为12h。 临床表现 早期表现为突发性脐周或全腹部腹痛，多为剧烈绞痛，伴频繁呕吐。1/4患者伴有腹泻，多为血便。患者大汗淋漓，面