一例干燥综合征患者护理查房汇.doc

一例干燥综合症患者的护理查房 时间：2013年8月31日 地点：医生办公室 主查人：胡春华 主要内容：干燥综合症的的护理 参加人员：内五科全体护理人员 病例介绍：胡春华，女65岁，因口干1余年，手足麻木，乏力半年余，再发2天于2013年8月29日12时步行入院 现病史：患者自诉于1年余前无明显诱因出现口干、眼干，伴舌唇疼痛，呈阵发性刺痛，无尿急尿频，未见明显肉眼血尿，无畏寒发热，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰。未予在意，症状逐渐加重，半年前出现手足、舌头麻木，乏力，遂于2012年8月20至8月29日就诊于湘雅三医院，行唇腺活检后诊断为“原发性干燥综合症、肺结核、糖耐量异常、类风湿性关节炎”，予白芍总甙、沙利度胺等治疗，因考虑有肺结核，未予激素治疗，并建议转回当地医院行抗结核治疗。遂于2012年8月31日-2012年9月3日入住我院。出院后，患者仍未坚持治疗，2余天前再发口干、舌唇咽喉麻木疼痛，伴全身乏力、胸闷、气促，饮食差，无恶心无呕吐，无咳嗽咳痰，无腹胀腹痛，无尿频尿急尿痛，无蛋白尿，今为求系统诊治，遂来我院，门诊以“干燥综合征”收住我科，自起病来，患者精神抑郁，睡眠、食欲差，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 既往有高血压病史8年，最高收缩压达180mmHg，口服左旋氨氯地平降压，血压控制欠佳，否认冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、伤寒等传染病病史，否认外伤及手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 辅助检查 : 1.2012年8月湘雅三医院唇腺活检：支持干燥综合征； 2.（2013年7月9日北京协和医院）胸部高分辨CT：1）双肺多发纤维灶伴右肺上叶、中叶、左肺舌叶支气管扩张；2）右肺中叶实变，考虑炎性病变；3）肝囊肿。 入院诊断：1.原发性干燥综合征继发性 间质性肺炎2.高血压3级（极高危组） 3.抑郁状态（伴精神症状） 干燥综合症概念：是一种侵犯泪腺，唾液腺等外分泌腺体，具有淋巴细胞浸润和特异性自身抗体（抗ssA/SSB）为特征的弥漫性结缔组织病。临床上主要表现为干燥性角结膜炎，口腔干燥症，还可累及其他多个器官如：皮肤 呼吸道粘膜，胃肠道粘膜，阴道粘膜以及肾小管 胆小管 胰腺管等具外分泌腺体结构的内脏器官而反复出现复杂的临床表现。可分为原发性和继发性两类。 临床表现：1、口干燥症 因唾液腺病变而引起下述症状1）口干：70%-80%患者诉口干，严重者讲话时需濒濒饮水，进食固体食物时需伴以流质送下2）猖獗性龋齿：牙齿慢慢变黑继而小片脱落 最终只留残根，是本病的特征之一。3）腮腺炎，约50%患者有间歇性腮腺肿痛4）舌：表现为舌痛，舌面干、裂、舌乳头萎缩。 2、干燥性角结膜炎 因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、少泪等症状，甚至哭时无泪，部分患者有眼睑肿胀和前葡萄膜炎等，严重者可致角膜溃烂，穿孔失眠者少见。 3、其他浅表部分 如鼻、梗腭、气管及其分支，消化道粘膜、阴道粘膜的分泌腺体均可受累，从而出现相应的症状。 针对以上的问题提出相应的护理问题，相关依据及护理措施 1焦虑 有自杀 自残 的危险 护理措施：由于本病病程较长，病人往往情绪低落，因此在做好基础护理的同时做好病人的心理辅导，改善其忧虑情绪，消除悲观心理和精神负担，以积极态度对待疾病。此外对 HYPERLINK /gzzhz/ 干燥综合征病人进行健康教育也十分重要，倡导健康的生活和学习自我护理是提高病人生活质量重要因素之一。 2，气体交换受损：口干、呼吸道粘膜干燥有关， 护理措施：将室内湿度控制在50%-60%，温度保持在18℃-21℃，可以缓解呼吸道粘膜干燥所致干咳等症状，并可预防感染。对痰粘稠难以咳出的病人可做雾化吸入。必要时可加入抗生素和糜蛋白酶，以控制感染和促进排痰 3疼痛 护理措施 创造安静舒适的休息环境，避免噪音刺激 指导患者使用放松技巧 转移注意力 遵医嘱给予消炎止痛药 4血管意外的发生：血压高3级 极高级 护理措施： 1、规律休息，劳役结合，对器官功能不全者需床休息，血压稳定者适当活动，如散步、太极拳、气功等。 2、饮食：控制总热量，避免进食胆固醇含量较高食物，食油易选不饱和脂肪酸类如玉米油、菜油、豆油、避免椰子油、花生油，适当控制钠盐摄入，禁忌吸烟，尽量少饮酒。 3、病情观察： 1）血压观察，一般病情稳定时每测量血压1~2次，根据病情及医生叮嘱可随机调整测量次数；2)测量前需休息30min，每次测量需固定条件下进行，不要时进行坐，卧右侧血压测量的比较。以及用药前、后的血压测量的比较。以及用药前、后的血压测量比较；3）并发症的观察：如发现血压急剧增高，伴有剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、气促、面色潮红、视力模糊、肺气肿等，立即通知医生，准备快速降压药物；4）观察用药的不良反应，及时与医生联系。 5活动无耐力 护理