护理文书书写规范及要求1.pptVIP

护理文书书写规范;新规范指导思想;护士全面减负;内容结构;;一、 概念;二、护理文书的作用;;二、护理文书的作用;二、护理文书的作用;二、护理文书的作用;三、基本原则;三、基本原则;;;;四、基本要求;四、基本要求;四、基本要求;;四、基本要求;四、基本要求;五、体温单填画要求 ; 【填写说明】;;;;（1）体温;;新入院患者每天测量体温、脉搏4次(6Am、10Am、2Pm、6Pm)，从入院当天起算连续4天，体温正常的患者4天后每天测量一次体温、脉搏、;; 体温达到37.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。 ;（2）脉搏;;（3）呼吸;（1）血压;;（2）入量;（3）尿量;（4）大便;;（5）其它栏;（6）体重;;（8）空格栏;六、 医嘱单记录要求 ;;;七、护理记录单书写内容 ;;;;;; 管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。 卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。 伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。 ;;表格连续使用，不必每天换页。 记录频率： 一般患者：一级护理每天至少一次；二、三级护理3-4天一次，当天具体记录时间不定。 危重患者日间至少2小时一次，夜间至少4小时一次。 ;;病情记录要点：运用P—I—O 思路描述 P—I—O P-problem(问题) I-intervention(介入、干预、调停) O-o