马红珍教授从阴阳平衡论治肾病的论文.docVIP

　　马红珍教授从阴阳平衡论治肾病的论文 【关键词】 肾病综合征 中医药疗法 马红珍 肾病综合征是以大量蛋白尿(gt;3.5g/24h)、低蛋白血症(血浆白蛋白lt;30g/l)、高度浮肿、高脂血症为临床特征，由不同病理类型的肾小球疾病引起的一组综合征[1]。现代医学依据糖皮质激素的抗炎症反应、减少蛋白尿及利尿作用，有效提高肾病综合征的临床缓解率。但对治疗过程中出现的激素依赖、反跳及诸多副作用却难以克服。吾师马红珍教授根据多年临床经验，在应用激素治疗的不同阶段，配以中医药调和阴阳，明显减少激素依赖、反跳及相关激素副作用，巩固激素治疗效果，降低肾病综合征的复发率。 　　1 对肾病综合征中医病机的认识 　　马红珍教授认为，肾病综合征治疗过程中的病理生理改变，能反映中医阴阳平衡观的学术思想。肾病综合征的治疗经历了一个人体阴阳平衡的破坏、恢复、再破坏、再恢复直至达到新的相对平衡的变化过程。该病初期属中医“水肿”范畴，病机特点为脾肾阳虚。脾肾阳虚，水无所制，症见一身悉肿或腰以下水肿，按之凹陷不起、腹胀身重、小便不利、舌淡或胖、苔白腻、脉沉细，治宜温阳化气、行水消肿，以实脾饮或济生肾气丸合五苓散为主方，并配合常规激素治疗。经激素合中药治疗后，水肿消退，阳气渐复，阳虚阴盛之象逐渐消除。但随着大剂量激素的使用，阴阳平衡再次打破，随之出现阴虚阳亢的燥热症状，如面色潮红、口干自汗、心烦失眠、舌红脉弦数或滑数等。此时当以养阴清热、滋补肝肾为大法，仍以恢复阴阳平衡为宗旨，改用知柏地黄丸、大补阴丸之类。.随着激素的减量，阴虚内热渐缓，脾肾阳虚再现，症见腰酸乏力、四肢不暖、大便易溏、面色少华，舌偏淡、苔薄白、脉沉细，治宜温补脾肾，助壮元气，方选金匮肾气丸、无比山药丸、右归丸之类，以助阳制阴以增强体质。在调整阴阳的过程中，用药方法则宗王冰“欲补其阳，当于阴中求阳，欲补其阴，当于阳中求阴”之训，或用地黄、女贞子、萸肉补阴，同时佐以仙灵脾、巴戟温阳;或投附子、仙灵脾、干姜助阳，同时参入地黄、 萸肉养阴，或佐肉桂、鹿角以补命门温督脉;或加丹皮、知母以清热降火，总以阴阳虚损之程度与里寒里热之轻重为依据，要在维护正气，恢复人体阴阳之平衡。 　　2 临证经验 　　2.1 激素起始及足量治疗阶段 　　例1：陈某，男，19岁。2006年6月21日初诊。反复浮肿，蛋白尿4年，再发1月入院。肾组织活检病理报告为膜性肾病ⅰ-ⅱ期。患者既往用足量激素治疗后，尿蛋白能转阴，但激素减量时易反跳。首诊时激素治疗已2周(强的松片60mg/d)，浮肿消退，尿蛋白(++)，有时腰酸，纳便无殊，舌淡红、苔薄腻，脉沉细。血压及肾功能正常，辨证属水湿之邪已化，脾肾阳气未复。治宜益火之源以消阴翳。组方：制附片12g(先煎)，仙灵脾30g，生地、炒淮药各15g，萸肉12g，茯苓皮30g，炙甘草、杞子各10g、炒党参、炙黄芪各12g，玉米须20g，陈皮5g。服药半个月后尿蛋白(+)，自觉乏力，胃纳亢进，面色潮红，自汗失眠，口干，舌质偏红，苔黄厚腻，脉细数。肾气渐复，但大剂量激素使用后出现相火渐亢，阴阳失衡，治宜阴阳双补。组方：生地30g，知母、生甘草各10g，萸肉、茯苓各12g，炒山药15g，丹皮10g，泽泻12g，制附片6g，仙灵脾12g，7剂。 　　按：应用激素治疗肾病综合征，由于激素的副作用，常给中医辨证带来一定的难度，如脾肾两亏的患者可见口干面红、汗出少寐等阴虚症状，而形胖、苔厚腻、脉滑者却食欲旺盛，无纳呆口苦、神倦思睡等湿热中阻之证。该患者初诊时激素服用时间不长，无明显的副反应出现，中医辨证脉证相符。复诊时阳虚症状已纠正，出现阴虚内热症状，但处方时考虑到素体脾肾阳虚，结合舌脉所见，舌质偏红但非绛红，脉象细数而非滑数，提示阴虚而火不旺，阳复而气不足，方中知柏地黄去苦寒之黄柏，以免抑制肾阳，佐以小剂量附子、仙灵脾鼓舞肾气，且寓“善补阴者 ,必于阳中求阴 ,阴得阳升而泉源不竭 ”之意。此阶段辨证的要点是舌质与脉象，舌质绛红脉滑数提示阴虚火旺，是知柏地黄丸的适应证，可以不佐温阳药物。非此舌此脉则不宜过早使用知柏地黄丸，以免抑制肾阳，影响激素的疗效，不利于疾病康复。 　　例2：张某，女，30岁。2007年7月17日初诊。患者于2007年5月妊娠9个月左右时出现双下肢浮肿、头痛，检查发现尿蛋白(+++)，血清蛋白20g/l，测血压180/100mmhg，诊断为妊娠高血压综合征，肾病综合征。剖宫产一男婴，并予口服强的松龙1天50mg治疗。现产后1个月余，眼睑、双下肢浮肿，呈凹陷性，感腰膝酸软，视物模糊，口干时欲饮水，咽燥，胃纳减，失眠多梦，尿中泡沫多，大便偏干，舌质红、苔薄黄，脉滑数。辅助检查：尿常规：蛋白(+++)，rbc 0～2/hp，24小时尿蛋白定量5.3g，血清白蛋白20g/l，肾功能、肝功能均正