第5章压疮的预防和护理.docVIP

第五章 压疮的预防和护理 （一）压疮的概念：压疮（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。 易发生在一骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。 （二）压疮发生的原因 1.压力因素（1）垂直性压力因素：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。 　　（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。 　　（3）剪力：与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。 　　2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。 　　3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。 　　4.受限制的病人　使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。 压疮病人的评估 2.1 对第一位住院患者进行全身皮肤的评估，对容易损伤的部位尤其是骨骼突起部位进行重点评估，对有皮肤损伤危险的患者应每天进行评估。 虽然目前尚无随机对照试验和系统的评价来评价皮肤对预防作用，但许多国家的压疮治疗指南均建议应该对每一位住院患者进行评估，评估的部位应该包括头颅的颞部和枕部、肩胛、脊柱、肘、踝、足跟以及其他受压部位的皮肤，压疮最初临床表现通常为皮肤颜色和感觉的改变，因此评估的过程中不仅要观察皮肤的颜色，如有无发红或红斑，也需要主体皮肤的触觉，对于皮肤较黑的患者，观察皮肤有无发红或红斑较困难，以下征象可能有助于判断：局部皮肤充血，水泡或变色，局部皮温升高，局限性水肿或硬结，应指导并鼓励患者观察自身皮肤的变化。 2.2采用的评估工具应具有良好的信度和效度并全面评估患者的内在和外在危险因素，包括患者的感知觉，运动能力，活动度，皮肤湿度，营养状况，局部皮肤受的磨擦力和剪切力等，压疮危险因素的评估，目前尚无广文献报道关于评估压疮因素的最佳时机和频率，但临床发现大多数压疮于患者入院后2周内发生，一项前瞻性研究观察了家庭病房3个月内压疮的发生情况，结果发现有80%的压疮发生于入院前2周，96%发生于入院前3周，因此，目前公认应在入院前早期（最好在入院后24～48小时）对患者进行压疮危险因素的评估，评估的频率可以是1次/月也可以是1次/周，但当患者的状况发生变化时应及时进行再评诂，也有研究建议对加强ICU患者应评估1次/天，普通病房应有2天评估一 次 压疮的预防对有压疮危险的患者应定时改变体位，以尽可能避免发生压疮，改变体位的具体方法目前也尚无大样本的相关研究，仅有小样本研究认为90度翻身对外踝和粗隆部产生很大压力建议采取仰卧位翻身左或右斜30度。 避免在骨骼突出部位进行按摩，传统观念认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环从而有助于预防压疮，但研究发现按摩可以显著降低局部皮肤不温度并使按摩部位的血液循环减少，有很多研究已证实在骨骼突出部们进行按摩可能有害，尸检发现按摩部们的软组织发生退变和撕裂。 3.1对将要进行手术治疗的有压疮的高危因素的患者,在手术过程中应使用减压床垫,可以减少压疮的发生率,据此认为对于具有压疮高危因素的患者,在术中使用减压床垫可以显著减少术后压疮的发生率. 3.2保护和保持皮肤的完整性,关于保护皮肤完整性的具体措施,目前并没有相应的临床试验进行研究,但有指南提出如下建议: 保持充分的液体摄入,制定个人沐浴计划,洗澡时避免使用过热的水和用力揉搓，使用温和的中性清洁剂，使用不致敏，不含酒精的中性洗涤剂。 3.3对新入院患者或病情有变化的患者应进行营养评估并采取适当的干预措施，对患者严重疾病的老年患者应给予营养支持治疗。患者的营养状况与压疮的发生发展有密切的关系，良好的营养状况对压疮预防和愈合有重要的作用，营养不良或营养摄入不足是导致压疮发展和难以愈合的独立的危险因素。 3.4保持皮肤干燥，尤其当患者有大小便失禁时，由于潮湿的皮肤更脆弱，在受到磨擦力和剪切力时更容易受到伤害而导致压疮的发生，因此应尽可能保持皮肤干燥。 营养评估和干预应在患者入院或病情变化时进行，其目的是保证足够的营养摄入以维持和改善患者的营养状况，有指南建议营养评估应包含以