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学生行为习惯养成调查问卷（家长篇） 班级 学生姓名 家长姓名 联系方式 尊敬的家长： 为了认真贯彻教育部《中小学文明礼仪教育指导纲要》，让您的孩子养成良好的文明行为习惯，走上成功的人生之路，请您仔细阅读以下问卷内容，在括号中填上反映您真实思想的选项，并将本调查问卷交给您的孩子带回学校，谢谢合作。 一、你觉得教育部颁布《中小学文明礼仪教育指导纲要》有必要吗？（ ） （1）十分有必要 （2）有必要 （3）没必要 二、在下列饮食习惯及餐桌上的礼仪方面，你觉得你的孩子： 1.做得最好的有（ ），2.做得较好的有（ ），3.做不到的有（ ） (1)定时定量； (2)细嚼慢咽 ； (3)吃饭时不说话 ； (4)吃菜吃离自己最近的菜盘里的； (5)吃时不持筷子指指点点和在菜盘里扒来扒去； (6)不边走边吃； (7)吃饭先请长辈坐； (8)帮助家长盛饭 ； (9)不挑食偏食； (10)把盛在碗里的饭全吃掉； (11)少吃或不吃零食； (12)打喷嚏和咳嗽时，用餐巾或手帕掩着嘴，把头远离餐桌。 三、在下面哪些方面，你觉得你的孩子： 1.做得最好的有（ ），2.做得较好的有（ ），3.做不到的有（ ） (1)尊敬父母长辈； (2)关心弱小； (3)与同学和睦相处； (4)遵守秩序； (5)遵守公共交通规则，不闯红灯； (6)电视频道家长选； (7)进入房间先敲门，离开时道声别； (8)家长谈话不插嘴。 四、您的孩子见到客人主动问好，会使用礼貌用语。（ ） (1)一般能做到 (2)做得较好 (3)做得非常好 (4)做不到 五、您的孩子不打架骂人，不说粗话、脏话，能和周围的人友好相处。（ ） (1)一般能做到 (2)做得较好 (3)做得非常好 (4)做不到 六、您的孩子有爱心，懂谦让，乐于与他人一起分享快乐。（ ） (1)一般能做到 (2)做得较好 (3)做得非常好 (4)做不到 七、您的孩子在家能做家务事，自己的事自己动手做。（ ） (1)一般能做到 (2)做得较好 (3)做得非常好 (4)做不到 八、您的孩子能保持服装整洁、爱清洁、讲卫生吗？（ ） (1)一般能做到 (2)做得较好 (3)做得非常好 (4)做不到 九、您的孩子经常看书读报写作业，有正确的读、写、坐和握笔姿势等。（ ） (1)一般能做到 (2)做得较好 (3)做得非常好 (4)做不到 十、您的孩子知道父母、祖父母的生日吗？（ ） (1)都知道 (2)都不知道 (3)知道其中一个或两个 十一、您的孩子了解几个我国传统节日，如春节、清明节、端午节、中秋节、元旦。（ ） (1)都了解 (2)都不了解 (3)只了解其中一个或两个 十二、您的孩子在家里做作业时，您一般都在： (1)在家里陪着不干扰 (2)在旁边看电视 (3)有时在家里打麻将等 (4)一般不在家 十三、您主要关心孩子哪方面的变化？（ ） (1)学习成绩 (2)身心健康 (3)品德修养