湛江市餐饮服务许可申请书.docVIP

餐饮服务许可申请书 申请单位： 申请日期： 湛江市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请单位填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请单位”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 申请单位 地址 经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目： 类别：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业单位食堂；□机关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1．名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明及食品安全知识培训情况说明； □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如自有场地提供房屋所有权证；租赁场地提供租赁协议及出租方房屋产权证明复印件）； □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； □7.从业人员健康管理、培训管理、原料采购查验和索票索证、仓储管理、餐饮具清洗消毒管理等保证食品安全的规章制度； □8.特大型餐馆、大型餐馆、学校食堂、供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂、连锁经营餐饮服务企业总部、集体用餐配送单位还应提供关键环节食品加工操作规程、食品安全检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案； □9. 现场验收核查意见； □10.不属于被限定人员的说明资料； □11.委托代理人的身份证复印件及委托书。 序号名称数量位置备注食品安全设施： 保证申明 申请单位保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请单位（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日