2012“神华爱心行动”项目执行工作方案附件[正式].docVIP

PAGE 16 PAGE18 / NUMPAGES20 PAGE20 / NUMPAGES20 “神华爱心行动”项目管理表目录 附件1“神华爱心行动”项目先心病救治病种费用限价参考标准2 附件2“神华爱心行动”项目申报须知3 附件3“神华爱心行动”项目申报及审批表5 附件4“神华爱心行动”项目救助申报汇总表7 附件5“神华爱心行动”项目救助审批公告9 附件6“神华爱心行动”项目资助儿童告知书10 附件7“神华爱心行动”项目救助反馈表12 附件8“神华爱心行动”项目关于白血病患儿资助款核销办法13 附件9“神华爱心行动”拨付先心病救助资金申请函 --17 附件10“神华爱心行动”项目终止救助说明表19 附件1 ： 神华爱心行动”项目先心病救治病种费用限价参考标准 项目合作医院在当地没有参考依据，可参考以下标准： 病种年龄手术方式总定额标准（万）动脉导管未闭3个月外科2.8-3≥3个月　外科1.3-1.5介入2.4-2.5肺动脉瓣狭窄　外科2.4-2.5房间隔缺损（继发孔型）　　外科2.4-2.5　介入2.3-2.5以房间隔缺损为主要　外科2.8-3诊断的复合畸形室间隔缺损1岁外科4.5-51-3岁外科3.5-43岁外科2.4-2.5以室间隔缺损为主要 诊断的复合畸形　　　1岁外科5-5.51-3岁外科4-4.53岁外科2.8-3法洛四联症1岁外科5-5.51-3岁外科4-4.53岁外科2.8-3主动脉缩窄　外科3.8-4完全型肺静脉异位引流　外科3.5-3.8完全性大动脉转位　外科5.5-6 附件2： “神华爱心行动”项目申报须知 一、资助对象为家庭经济困难的0-14岁白血病或先天性心脏病患病儿童。 二、患病儿童家庭需提供以下材料： 1、在“神华爱心行动”申报须知上签字确认已阅读。（附件2） 2、按要求填写“神华爱心行动”项目申报表格并加盖公章。(附件3) 3、提供患病儿童家庭户口薄复印件、监护人和患病儿童身份证复印件、联系方式。 4、提供患病儿童最新2寸免冠照片1张。 5、提供医保复印件或相应证明复印件。 6、提供低保证明复印件及编号。非低保户农村籍提供当地农村村委会出具家庭经济情况证明并盖章。非低保户城市籍有工作提供所在单位出具收入证明并盖章；城市籍无工作单位提供城市居委会出具家庭情况证明并盖章。 7、白血病有三级甲等医院出具的诊断证明，先心病有县级以上医院出具的诊断证明。 以上资料不完整的，提供相关书面说明材料，由“神华爱心行动”项目办公室审核。 三、患病儿童的所有申报资料由其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性，经各地民政部门对资料进行审核并盖章确认。 四、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼。 五、申请表的递交并不代表已经获准得到医疗救助，申报资料的审核和审批工作由项目办公室负责。 六、申请人自愿承担患病儿童的诊断、治疗方案认定、治疗风险及救助过程中产生的救助款以外的费用。医院和患者之间的关系仅为医患关系。项目办公室对医疗救助过程中产生的医疗纠纷免责。 七、得到医疗资助的患病儿童监护人有责任和义务提供必要的反馈材料和照片等，在维护患儿权益前提下同意使用照片、录像等资料用于公益目的宣传。 八、救助款项仅用于患病儿童在项目指定合作医院产生的医疗费用，救助款项在医院结算不直接支付给个人或家庭。 九、“神华爱心行动”是由神华公益基金会联合中国社工协会儿助会发起的公益项目，不向患病儿童家庭收取任何申请费用。神华公益基金会利益相关方不受本项目资助。未尽事宜由项目办公室负责解释。 患病儿童监护人阅读后签字： 时 间： “神华爱心行动”项目办公室 二〇一一年七月 附件3： 3-1“神华爱心行动”项目申报及审批表 儿童姓名性 别2寸 照片 黏贴年 龄民 族身份证号就读学校病情诊断诊断医院户籍住址户籍 （城/乡）监护人姓名与儿童关系身份证号受教育程度监护人通讯地址监护人实际住址监护人联系手机 2、 3、监护人联系座机电话（区号） ——监护人亲属联系电话