肝切除术是.doc

左半肝切除术作者：佚名????图库来源：本站原创????点击数： 47????更新时间：2004-6-11　　左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右，这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。 　　[适应证] 　　1.肝肿瘤　良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿）和恶性肿瘤（肝癌、肝肉瘤）。肝癌分原发性和继发性两类。原发性肝癌仅在非弥漫型的早期，无远距离转移，无恶病质，无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除，继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除。 　　2.肝外伤　肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重挫裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。 　　3.肝脓肿　并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条件许可时，可行肝切除术。 　　4.肝内胆管结石　局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。 　　5.胆道出血　因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。 　　6.肝包囊虫病。 　　[术前准备] 　　1.病史中应注意有无肝癌转移引起的腰背痛；体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。此外尚需作必要的术前检查，如肝功能检查、超声波或CT检查、放射性同位素扫描以及胎儿甲种球蛋白检查等。 　　2.改善病人一般情况的治疗。除了应用各种维生素外，术前1～2周每日静脉注射50%葡萄糖液100ml～200ml。如有贫血，可给予铁剂。最好能达到白蛋白与球蛋白比例不倒置，胆红素不超过1mg%，凝血酶原时间不小于505。术前数日可酌情输1～2次新鲜血，每次200ml，以增强全身抵抗力，改善凝血功能。 　　3.术前2日起，每日口服新霉素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，预防术后感染或肝昏迷。 　　4.根据肝切除范围，酌量准备新鲜血液，备术中应用。 　　[麻醉] 　　对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉；对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人，可使用气管内插管全麻。估计手术中有必要阻断肝门血流者，可根据具体条件在术中施行腹腔内降温。 　　[手术步骤] 　　1.体位　仰卧位。 ⑴皮肤切口⑵分离左半肝上的结缔组织　　2.切口　一般采用上腹正中切口，必要时可向左上方延长，切断剑突和肋弓软骨，亦可采用右肋缘下斜切口，很少需作胸腹联合切口者[图1 ⑴]。 ⑶剪断肝镰状韧带⑷剪断肝左三角韧带　　3.分离左半肝　在切除肝脏之前，先分离附着在左半肝上的结缔组织和韧带。先切断、结扎肝圆韧带，利用其肝侧残端将肝脏轻轻下拉，沿前腹壁剪断镰状韧带。将肝脏向后、向下推开，更好地显露、切断冠状韧带，并结扎、切断在膈面背侧的左三角韧带。然后，切断肝胃韧带和切开肝十二指肠韧带（注意勿损伤肝蒂），左半肝即被分离[图1 ⑵～⑸］。 ⑸剪断肝胃韧带及肝十二指肠韧带⑹Glisson鞘外缝扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支　　4.处理第1肝门的肝门脉管　分离肝脏后，用大拉钩将肝脏拉向上方，显露第1肝门。有时为了防止切除肝叶过程中大出血。可先用一纱布条或导尿管套入肝蒂脉管处，以备控制血流。处理肝门脉管常用的方法有下面两种： 　　⑴鞘外结扎法：即在Glisson鞘外一并结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。先沿Glisson鞘左干上、下各0.5cm处作钝性分离并深入到肝实质内1cm左右。分离时勿撕裂在鞘内走行的血管。分离清楚后，在距门静脉主干分叉左侧2cm左右处，用粗丝线结扎两道；可暂不切断，待左肝叶实质全部离断后，再验证一下所结扎的左干是否正确无误。然后，在两结之间切断，取走左肝，脉管干残端作缝扎[图1 ⑹]。 　　⑵鞘内分别结扎法：当肝门脉管有异常走行时，需将Glisson鞘分开，分别结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。左肝管和肝左动脉需先切断，门静脉则暂不切断，作为以后切除肝叶的标志[图1 ⑺]。 ⑺Glisson鞘内分别结扎左肝管肝左动脉和门静脉左支⑻分离第2肝门　　5.处理第2肝门的肝左静脉　第1肝门处理完毕后，将肝脏拉向下方，显露出第2肝门。此时，需先辨清肝左静脉与肝中静脉的解剖关系，有时肝中静脉与肝左静脉分别注入下腔静脉；有时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔静脉。还应注意肝左静脉在肝外部分较短，常需切开肝包膜才能辨清[图1 ⑻]。用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉分叉处，保留肝中静脉，再用钝头粗圆针引粗丝线，贯穿肝实质，结扎肝左静脉，然后切断，分离第2肝门[图1 ⑼]。 ⑼结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝⑽钝性分离肝实质　　6.离断左半肝　沿肝中静脉左侧缘0.5cm处切开肝包膜，用刀背钝性分