医院台帐——的非计划再次手术.doc

金坛市人民医院 医疗质量与安全管理 持续改进之 非计划再次手术管理 科 室： 神经外科 年 度： 2013年 目 录 1、非计划再次手术管理规定 2、非计划再次手术监测流程 3、非计划再次手术讨论报告表 4、非计划再次手术讨论总结表 5、每季度科室质量与安全管理小组活动总结 金坛市人民医院 非计划再次手术管理规定 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。 二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案。 三、实施非计划再次手术的科室必须填写《非计划再次手术上报表》报医务处备案。择期手术术前24小时上报医务处，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务处或医疗总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务处。 四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，保证非计划再次手术由科主任或高级职称医师主刀。 五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 六、医务处对非计划再次手术进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。 七、对非计划再次手术瞒报的科室，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。 非计划再次手术监测流程 患者同一次住院再次手术，住院医师需在再次手术 12 小时内上报。 由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。病情危急???则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总值班。 由手术科室住院医师填写《非计划再次手术上报表》上报。 由医务科填写《非计划再次手术登记表》。 必要时由医务科组织全科会诊全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。 科室必须开展“非计划再次手术”的案例分析，讨论结果连同《手术科室质量与安全指标》上报医务科。 医务科保存《非计划再次手术上报表》。并组织全院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。 医务处 2013年2月27日 非计划再次手术管理流程 非计划再次手术 填写报告表 择期 急诊 手术医师资格评价和权限考核 手术科室医疗质量评价和干预 科室对非计划再次手术进行总结 填写总结表交医务处 （3个工作日内） 实施非计划再次手术 术前24小时报医务处 术前报医务处/行政总值班 科室讨论，科主任审批 科室讨论，科主任/二线班审批 非计划再次手术讨论报告表 姓名:性别：年龄：科室：住院号：术前诊断：手术名称及术者：手术时间：术后诊断：再次手术时间：再次手术名称：再次手术术者：科室讨论（病情摘要、原因及目的、拟实施手术名称、术中注意事项等） 科主任： 记录者： 时间：医务处意见： 签名： 日期：此表一式两份，一份科室保留，一份交医务处。 非计划再次手术讨论总结表 患者 姓名性别年龄科室住院号入院时间入院诊断首次手术时间再次手术时间首次手术术中及 术后情况手术名称： 术者： 麻醉方式： 麻醉师： 术中及术后情况：  再次手术术中及 术后情况 手术名称： 术者： 麻醉方式： 麻醉师： 术中情况： 再次手术后情况： 原因分析及 经验教训 科主任： 日期： 此表一式两份，一份科室保留，一份交医务处。 第_1_季度科室质量与安全管理小组活动总结 检查时间2012-03-31检查人员刘彦检查内容非计划再次手术管理与评价存在问题及原因分析科室自查存在问题及原因分析 存在问题：部分患者家属对再次手术有情绪 原因分析：部分患者家属对再次手术的可能性及必要性认识不足， 有部分患者家属放弃二次手术治疗。 改进措施科室自查问题改进