四川省乙类大的型医疗设备.doc

PAGE  PAGE 16 附件1 医疗机构配置乙类大型医用设备 申 请 表 设备名称： 西门子多排螺旋CT 医疗机构名称： 锦江区骨科医院（成都骨科医院） 填报日期： 2012年4月23日 四川省卫生厅 制 填 表 说 明 凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 “日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。 “主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。 “资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注 明各种来源所占比例。 “操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况， 不含院外、外聘专家。需提供操作人员相关资质证书复印件。 本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生行政部门、卫生厅各存一份。 大型医用设备配置申请表 一、基本情况医疗机构全称：锦江区骨科医院（成都骨科医院）法人代表姓名：周奉皋联系人：梅海涛联系电话：详细地址：成都市锦江区均隆街66-68号医疗机构等级：二甲卫生技术人员数：198人年日均门急诊人次：300人次年手术人次：1200人次左右编制床位数：186张二、申请设备情况：设备名称（包括英文）：西门子多排螺旋CT机主要性能和用途（可另附页）： 医用X线CT 主要用于诊断检查拟装备机型：SOMATOM Emotion 6Slice Configuration资金来源：国家资助加自筹资金三、与此设备相关（科室）情况：相关科室名称：成都骨科医院放射科相关科室工作量：主要辅助设备名称及数量：500毫安X光机一台 500毫安DR机一台四、操作人员资质情况姓名教育程度专业职称资格名称证书编号梅海涛大专影像主治医师职业医师证19985111051010350040221谢明国大学本科影像副高级CT上岗证5111085007侯 建博 士影像副高级CT上岗证5111085006五、可行性论证报告（在附件中录入） 专科需要医疗机构签章 负责人签名 单位公章 年 月 日市（州）卫生局意见 负责人签名 单位公章 年 月 日省卫生厅意见 负责人签名 单位公章 年 月 日  大型医用设备配置论证报告 购买多层螺旋CT机可行性论证报告 锦江区骨科医院是中医专科医院。在西南地区有一定的知名度。 每年收治病员约2000余人，现有设备已经不能满足临床的诊断需要，因此我们申请购买单层螺旋CT机。 医院现有病床近186张，该设备的开机率达９５％以上，检查病人每月约５００人次以上，年收入约达1００万元，能有较好的社会效益和经济效益。 医院CT室学科人员配备齐全，现有主任医师一名，主治医师一名，主管技师二名，高级工程师一名，工程师一名，均经过培训，取得了上岗合格证书，且具有多年CT影像诊断和CT机技术操作的经验。配备人员的技术力量完全能保证该设备的正常运行，能对疾病作出正确的诊断。我室的两名专业维修人员具有较强的CT机维修能力，能够保证设备的正常运行。 购置经费为自筹。主要配套设施已具备。预计每年为保证该设备的运转所耗资金约二十万元，在该设备的使用收入中支付。贷款购置的设备按我们的经济效益预测具有偿还能力。 全身多层螺旋CT机是影像诊断学近来取得的最新进展，它代表了影像诊学目前的最高水平，是骨科诊治的最重要的手段。我们在设备申请购买报告中已充分考虑到此因素。我们考虑的CT机生产厂家西门子公司在国际市场中占有较大份额，其技术水平先进，维修服务好，价格合理。该厂家具有较好的信誉和较强的实力。 2、经济效益分析： （1）使用年限： 10 年 （2）每周使用机时： 150 样品数:300 人次数: （3）收费标准： 210 元 （4）年经济收入： 160 万元 （5）年折旧费用: 40万元 （6）年维修、消耗费用估计：20万