国家重性精神的疾病基本数据收集分析系统所有表格.doc

表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3 个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □出生日期□□□□ □□ □□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 □民 族1汉族 2少数民族 □血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □家 族 史父 亲□/□/□/□/□/□ 母 亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子 女□/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 □残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□表格2 《国家基本公共卫生服务规范》 重性精神疾病患者管理服务规范附表1 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理