基本调查问诊的单.pdf

县民健康管理调查 基本调查 问诊单 00X0X0X 此问诊单，是用来请您填写3月11日震灾发生后到7月11日为止的期间，您何时，停 留在了何处的“行动记录”调查表，根据您填写的内容，推算您所受到的核辐射量， 从而成为您今后的健康管理的基础资料。 尤其，对于体外受辐射的量的判断，只能通过“行动记录”来进行推算。所以，请 您参阅“主要事件日历表”等附件，尽可能进行详细的填写。 此问诊单中填写的个人信息，为了进行健康管理，将在县政府机关内使用。此外， 如您所居住的市町村政府机关有要求，也会予以提供相关信息。但是，绝不会以可能 推测出某特定个人的形式来进行信息的公开。 此问诊单，请您本人来填写。但是，关于未成年人，需要得到保护人的同意之后才 能进行。所以，请在下一页的保护人签名栏处签名之后，再开始填写。另外，小学生 以下者，由保护人代替填写。此外，由于高龄等原因，自身不能填写时，请家庭其他 成员或同居者来代笔填写。 填写完毕后，请装入附带的回信用信封投进邮筒内。 此时，也可以把家庭成员等填写完毕的问诊单收集到一起，装入一个信封内投递出 去。 福 岛 县 福岛县立医科大学 请在下面横线处填写有关内容，并在相关选项的□内，画?选择。 填写日： 填写人： 2011年 月 日 1□本人 2□代理（何种关系 ） 假名注音 性别： 姓名 1□男 ? 2□女 生日： 年 月 日 保护人签名栏（问诊对象是未成年人时，保护人如对本调查表示同意，请在此签字） （保护人签名） 籍贯(国籍)： 都?道 市?区 区?町 府?县 郡 村 2011年3月11日时「外国人登录证明书」上的住址： 1□与封面上的住址相同（不必填写） 〒 － 2□与籍贯相同（不必填写） 都?道 市?区 区?町 府?县 郡 村 公寓等的名称?房间号 现在的住址： 1□与封面上的住址相同（不必填写） 2□与籍贯相同（不用填写） 〒 － □与3月11日时的住址相同（不必填写） 3