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外科主治医师资格考试辅导 专业实践能力　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 第 PAGE 18页 第十三单元　胆系疾病 考试要求：　　1.胆石症：胆囊结石，肝内胆管结石，肝内胆管结石　　2.胆道感染：急性胆囊炎，慢性胆囊炎，急性梗阻性化脓性胆管炎　　3.Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎　　4.原发性硬化性胆管炎　　5.胆道寄生虫病　　6.胆道肿瘤：胆道蛔虫，华支睾吸虫,胆道姜片虫　　7.胆道出血：外伤性但道出血,感染性胆道出血 　　一、胆石症　　（一）胆囊结石　　1.胆囊结石病因　　胆囊结石多为以胆固醇为主的结石，影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变，造成胆汁淤滞的因素均可导致结石。　　如：肥胖、妊娠、高脂饮食、糖尿病、长期肠外营养、胃切除、肝硬化、溶血性贫血等。　　2.临床表现　　静止性胆囊结石可无症状　　胆囊结石的典型临床表现为：胆绞痛　　（1）胆绞痛（性质重要！）　　原因：结石嵌顿，胆囊排空受阻，压力升高，胆囊强力收缩；　　典型的发作时间：饱餐、进食油腻食物后或睡眠中改变体位时；　　疼痛部位：右上腹或上腹部；　　疼痛性质：绞痛，阵发性、或持续性阵发加重；　　放射部位：右肩胛或背部；　　伴随症状：恶心、呕吐。　　（2）上腹隐痛　　多数病人仅在进食过多，高脂饮食、工作紧张时感到上腹不适，或隐痛，常被误诊为“胃病 ”　　（3）胆囊积液　　胆囊结石长期嵌顿、梗阻胆管时，胆囊粘膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌粘液物质，导致胆囊积液。　　积液无色透明，称为白胆汁。　　（4）Mirizzi综合症　　特殊类型胆囊结石。　　解剖病因：胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低。　　持续嵌顿的结石压迫肝总管，反复发作的炎症最终导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。　　临床特点：反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。　　影像学：胆囊增大，肝总管扩张，胆囊管正常。 　　（5）胆囊结石的其他表现：　　极少引起黄疸；　　小结石可进入肝总管；　　可通过胆总管引起胰腺炎；　　长期结石压迫可引起穿孔、胆瘘及结石性肠梗阻；　　结石及长期炎症刺激可诱发胆囊癌。　　3.诊断　　在临床病史与体检基础上，B超检查发现胆囊内结石即可明确诊断。　　4.治疗　　（1）腹腔镜胆囊切除术：有症状和（或）合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。　　（2）无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术：　　警惕在专业实践能力中考多选题！（记忆思路：2类人群，2种质地，3个数值，3个合并）　　①儿童胆囊结石　　②边远或交通不发达地区、野外工作人员　　③胆囊壁增厚　　④胆囊钙化或瓷性胆囊　　⑤结石直径≥3CM　　⑥伴有胆囊息肉1CM　　⑦发现胆囊结石10年以上　　⑧合并需开腹的手术　　⑨合并糖尿病　　⑩合并心肺功能障碍　　（二）肝外胆管结石　　1.临床表现　　主要取决于有无梗阻和感染。　　结石阻塞胆管并继发胆管炎，出现典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。（热、痛、黄）　　（1）腹痛：右上腹或剑突下阵发性绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。　　（2）寒战高热：发生于约2／3的胆绞痛病人。这是由于胆道内压升高，感染逆行扩散，致病菌和毒素经肝入血，引起的全身性感染中毒症状。多为弛张热。　　（3）黄疸：胆管结石嵌顿于胆总管下端时，胆绞痛、高热后1～2天即可出现黄疸。多数病人的胆绞痛和黄疸常在发作后1周左右缓解。　　①症状：（热、痛、黄）　　②体征：　　体检：剑突下和右上腹深压痛，肝区叩痛，有时可触及肿大的胆囊。　　③实验室检查：　　血与尿中胆红素均升高。　　B超：胆总管扩张，多数情况可发现胆管内结石影像。　　2.治疗　　以手术治疗为主　　术中尽量取石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅　　（1）非手术治疗　　应用抗生素，选用胆汁浓度高、主要针对革兰阴性细菌　　解痉、利胆　　纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱　　加强营养支持和补充维生素　　护肝及纠正凝血功能异常　　（2）手术治疗　　①胆总管切开取石、T管引流术　　可采用开腹或腹腔镜手术　　适用于：单纯胆管结石，胆管上下通畅，无狭窄或其他病变者。　　伴有胆囊结石或胆囊炎者，同时行胆囊切除术。　　胆汁引流量及性状：　　正常：200～300ml，较澄清　　T管无胆汁引流：T管脱出或扭曲　　T管引流过多：胆管下端有无梗阻　　胆汁浑浊： 结石遗留或胆管炎症未控制　　放置T管后应注意：　　a 术后10～14