安徽省三级综的合医院急诊科.doc

安徽省民营三级综合医院评审标准2011版 4、急诊医疗质量管理与持续改进10（1）①急诊科独立设置，三级医院要求设置急诊观察病房，床位≥10张，有固定专业人才队伍； ②急诊接待和病区配备有必要的急救设备并保障设备完好，包括呼吸机、心脏除颤仪，心电监护仪，洗胃机、人工简易呼吸气囊、气管切开和气管插管设备，微量输液泵，供氧，负压吸引以及应急供电等。 ③急诊科布局合理，内外妇儿科诊室及综合诊室、急诊药房、检验、超声检查、放射、心电图及急诊收费挂号均应在同一区域内。 ④医院所有临床和医技科室都应提供24小时连续服务，尤其是CT、MRI、DSA能及时为急诊急救服务。 ⑤急救药品配备齐全，定期更新；，专科抢救器材齐备。3（1）①现场查看急诊接待和急诊观察病房，按照人员配备标准，核算急诊科人员，未设病房扣2分，病床＜10张扣1分???人员不固定者扣1分；缺一件相关设备扣0.5分。 ②急救设备不能正常使用每件次扣1分； ③不在同一区域扣2分。 ④查临床科室急会诊，查上述检查科室运转情况。 ⑤药品不齐或有过期药品扣1分；妇科、耳鼻咽喉科等抢救器械未备齐扣1分。（2）①急诊人员资质符合要求，副高以下医生5年内有进修学习或参加培训的经历；②急诊抢救有主治医师以上人员主持指导；③定期开展救援和急救技能培训； = 4 \* GB3 ④急诊危重病人抢救成功率80%。⑤急诊科工作人员均能熟练使用所有抢救设备，掌握心肺复苏技术。3（2）①检查急诊值班人员的执业资格和培训、进修相关证明，缺一例次扣1分；②检查急诊科归档病历5份（含死亡病例），不合要求，每人次扣1分；③查培训记录每年不少于2次，缺1次扣0.5分； = 4 \* GB3 ④统计急诊科评审前一年门诊登记本和出入院病人登记本，低于要求者每降低1%扣1分。⑤现场考核医护人员（门诊和病区）各2人，不会使用设备者每人次扣 1分；现场考核医护人员（门诊和病区）各2人，心肺复苏不熟练每人次扣1分。（（3）①急诊科病房不得收治普通病人，急诊病人应占住院总人数75%或以上；②急诊科医师能承担多专科急诊病人的救治工作；③病人入院后5分钟内开始处置，急救危重患者入院后立即进行处置，检查、交费、取药等排队时间累计不超过20分钟；急诊检验、心电图、影像常规检查项目从检查开始到出具报告时间不能超过30分钟。④制定创伤、急腹症、急性心肌梗死、心力衰竭和脑卒中的急救流程并落实到具体工作中。⑤急诊病人住院病历符合《病历书写规范》要求，抢救病人及时记录抢救过程。2（3）①统计评审前一年出入院病人登记本，统计急诊病人比例，75%者每降低1%扣0.5分；②检查急诊科医师专业组成，不能胜任工作者扣1分；③模拟或跟踪急诊病人就诊流程，检查、挂号、就诊、检查、交费、取药时间或入院后开始处置时间，不合要求者扣1分；④缺一个病种扣1分，检查相关病种的落实情况，一例次不合格扣1分。⑤检查评审当年归档病历10份,发现一份病历不合格扣1分（4）①急诊观察病房应有专人负责观察病情和诊疗工作；②留观病历记录全面、完整、规范，病人转出急诊科去向有详细记录；③提高需要住院治疗患者的住院率，急诊留观平均时间≤48小时。2（4）①现场检查急诊观察病房床位设制和工作人员配备情况，不合格者扣1分；②病历记录不符合规范者每例次扣1分；③检查留观病人登记本，前一年平均留观时间72小时者扣1分。 四、护理管理与质量持续改进1103．护理工作制度和岗位职责（1）制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。 （2）护理制度能及时更新、完善。 （3）定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少1次。2 查护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程（2）查护理制度更新修订情况。 （3）查护理部培训记录。考核2名护理人员对核心制度的知晓情况。 以上任一项目有缺陷扣1分。4．在职继续教育6（1）护理部有专人分管护士的在职继续培训，按照定期考核制度制定各级护士培训计划并保证落实。 （2）新护士岗前培训率100%。 （3）护士规范化培训率每年≥95%，护理管理人员参加省级或国家级培训每年不低于20%。 （4）“三基”考核人人达标。设护理示教室。护理部组织理论考试每人每年1-2次，技术操作考核每人每年1-2次（含心肺复苏）。 （5）有护理研究课题1-2项，发表CN论文每年不少于20篇。（1）无专人分管扣1分。查继续教育计划和考核情况。未体现分层次分需求培训扣2分。 （2）（3）项资料，一项不合格扣1分。 （4）无护理示教室扣2分,一项未按规定执行扣1分。 （5）查前1年执行情况，课题每少一项口0.5分、文章每少一篇扣0.2分。 (三)临床护理质量管理与改进451．护理质