手术部位的.doc

北京大学第一医院感染管理科赵艳春　　　 写在课前的话手术伤口感染曾经是外科医师面临的三大困难之一，即使现在预防和控制外科手术部位的感染任务仍然很艰巨。本课件主要介绍了外科手术部位感染的流行病学、病原学、诊断标准以及手术部位感染的预防。学员通过本课件的学习，达到对外科手术切口感染的全面认识。一、流行病学1. 手术切口感染的调查 手术部位的感染受多种因素的影响，主要包括手术的类型、诊断标准、监测的方法、研究人群以及预防控制措施等。 我国193所医院做的医院感染现患率调查，包括感染部位主要构成和不同切口的我们国家手术部位感染率在11.9%。不同的手术切口类型感染率也不同，我国另外一项178所医院的医院感染调查，可见一类手术切口感染率是5.8%，二类切口是7.06%，三类切口感染率是13.11%。 美国和英国不同部位切口感染发生率的构成比调查显示。在美国表浅切口和深层切口感染率的构成比是67%，器官腔隙感染率构成比33%。英国表浅切口感染率构成比72% ，深层切口是20%。 国内某医院手术部位感染发生率构成比研究显示，表浅切口感染率构成比为73.67%，深层切口感染率构成比是19.34%，器官腔隙占6.99%。从各类手术部位感染发生率来看，浅层切口最多，其次是深层切口，器官腔隙感染发生率构成比比较低，一般小于10%。 手术部位感染的致病菌可以来源于医务人员、医院环境和病人。伯克根据噬菌体定型的方法追踪感染源，发现清洁伤口感染的致病菌来自手术组人员的手占6%，鼻咽部占14%，来自病人的手和鼻咽部占50%，来自伤口周围的空气占68%。通常认为病人自身固有的菌群是最重要的手术伤口感染来源，手术切开，切除空腔脏器，其中细菌可污染手术也常导致术后感染。 2. 手术部位感染（SSI）的损失不可低估 SSI造成的损失有：①延长住院时间；②增加医疗花费；③增加病人痛苦；④导致手术失败；⑤增加病人死亡。美国和英国关于手术部位感染延长患者的住院时间和增加住院费用的一项研究显示，在美国由于手术部位感染平均延长7天住院时间，英国延长8天；病人的平均住院费用美国增加了2434美元，英国增加了1041英镑。 手术部位感染同样增加了病人的治疗成本，手术部位感染的病人在门诊、急诊、X线检查、医疗设备的使用、家庭卫生服务利用、抗生素的治疗以及再次入院等医疗资源的消耗都要明显的高于没有感染的病人。1997年调查某医院术后病人切口感染情况，研究数据表明SSI患者的药费和住院费用是非SSI患者的2.27倍。 2002年对胸外科术后切口感染进行经济损失的病例对照研究。发现①感染组住院总费用比对照组增加了88.71%，其中处置费和床位费的差别达到统计学显著意义；②感染组住院天数比对照组增加了92.99%；③增加了床位费用支出以及增加医院内多重感染和耐药菌定植的机会。 3. 手术部位感染的危险因素 手术部位感染的发生受多种危险因素的影响，是一个相当复杂的相互作用的过程。危险因素分为与宿主有关的危险因素和与手术有关的危险因素，进一步又可以分为明显证实、很可能、可能和不可能等四种因素。 （1）与宿主相关的危险因素。 其中已经确定的危险因素包括：年龄 、肥胖、疾病严重指数、鼻腔携带金葡菌、术前住院时间、远隔感染灶。很可能的因素包括：营养不良 、和低血清蛋白 、糖尿病。只是可能相关的危险因素包括：恶性肿瘤、免疫抑制治疗 、女性乳房大小。像种族和性别等都已经确认属于非危险因素。 （2）与手术有关的危险因素。 与手术相关的已经确定的危险因素包括：术前毛发去除 、 手术类型、抗菌药物、预防性应用 、手术持续时间 。很可能存在危险的因素包括：多重手术、组织损伤、异物、输血 。可能存在危险的因素包括：术前洗澡、急诊手术 、引流 、手术时间 。 二、病原学不同国家、地区和医院的细菌流行病学和各种抗菌药物的抗菌谱菌有差异。 美国医院感染监测系统在1986年-1996年对手术部位感染致病菌的统计分析可见，前5位主要致病菌是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、大肠埃西菌、铜绿假单胞菌。 国内做的2971株手术部位分离细菌的染色属性分布研究显示。在表浅切口当中，革兰氏阴性菌占62.56%，革兰氏阳性菌占34.37%，真菌占2.7%。深度切口当中，革兰氏阴性菌占59.38%，阳性菌占35.79%，真菌占4.29%。器官腔隙当中，革兰氏阳性菌与阴性菌都是45%左右，真菌占9.36%。 不同的手术类型可能的致病菌不同。见下表。 手术种类 很可能的致病菌*，**所有放置移植物，假体或植入物手术 金葡菌；