标准化病人培的训剧本.doc

标准化病人培训剧本——腰椎间盘突出症（培训SP时用） ? 医生：我是大学五年级的学生***，现在来了解一下您的病情，希望您能配合一下。 患者：好的。 医生：请问您的姓名，多大年龄？ 患者：我叫***，今年53岁。 医生：您是从事什么职业的？ 患者：我已退休在家。 医生：您觉得哪里不舒服？ 患者：我主要是腰痛,后来逐渐出现右腿痛。 医生：能告诉我具体部位吗？ 患者：腰部，尤以右腰部明显，后来出现右大腿后面，到小腿后外侧及足部。 医生：这个病从什么时间开始的？ 患者：大概有4年多了,但以前没有这么痛，疼痛越来越明显，尤其近1月来痛得很。 医生：能说一下当时的情况吗？ 患者：当时没有什么特别的原因，就出现腰痛的，我没有在意，以为累了，休息休息就好了。 医生：您能详细形容一下是怎么疼的吗？ 患者：开始疼痛间断的，后来呈持续的疼痛,酸酸胀胀的。 医生：当时发烧吗？ 患者：没有。 医生：有尿频、尿急、尿痛吗？ 患者：没有。 医生：有胸闷、心慌吗？ 患者：没有。 医生：你有没有找医生看过或到医院检查过？ 患者：开始没有，只是自己在家休息，后来在我们当地医院看过，医生说是腰椎间盘突出症，做过牵引、针灸、理疗、还有吃药。 医生：效果怎么样，后来又发生过这种情况吗？ 患者：经过治疗后好转，但后来经常发生。 医生：一般在什么时间发生? 患者：久坐或久站的时候明显些，累了的时候更明显。 医生：除了腰腿痛，还有其他不舒服吗？ 患者：没有。 医生：病情一直是这样的吗？有没有什么变化？ 患者：4年来，时轻时重，大概1月前加重了。 医生：请您说一下加重的表现。 患者：近一月腰腿痛明显加重，尤其右腿疼痛明显，有时候出现右腿麻木，活动困难。 医生：平时身体好吗？ 患者：一直很好，几乎没什么病。 医生：这些天精神怎麽样? 患者：还可以。 医生：吃饭睡觉怎么样？ 患者：还可以。 医生：大小便都还好吧？ 患者：正常。 医生：体力、体重有没有改变？ 患者：没什么变化。 医生：过去身体怎么样？ 患者：还可以。 医生：您有高血压吗？ 患者：没有。 医生：您有心脏病吗？ 患者：不知道，没检查过。 医生：您有没有受过伤或者做过手术？ 患者：没有。 医生：您有什么药物过敏吗？ 患者：没有。 医生：有没有去过外地，比如说血吸虫或其他什么疫区？ 患者：没有。 医生：平时月经情况还好吗？ 患者：平时月经很规律。 医生：您家里其他人身体好吗？ 患者：很好，没有什么。 医生：您还有其他什么不舒服吗？ 患者：没有了。 医生：请您把门诊病历给我看看。 患者：好的。 医生：现在，我要给您做个体格检查，请配合一下 患者：行 医生：（行体格检查后）好的，您的表现很像是腰椎间盘突出症，但需要进一步检查。同时对症治疗，改善疼痛,待明确诊断后进一步治疗，不排除要做手术的可能， 患者：好的。 医生：我会尽快安排。谢谢您的合作。 ? ?一、病史采集部分 重点问诊内容评分项目：13分 1. 一般项目：医生的自我介绍及患者身份情况问诊（1分） 2. 主诉：反复发作腰部及右下肢疼痛4年，再发加重1月（1分） 3. 起病情况与患病时间（1分） 3．主要症状的特（1分） 4．病因与诱因（1分） 5．病情的发展与演变（1分） 6．伴随症状：如有无其他关节肿痛、有无下肢水肿、变色（苍白或者青紫）（1分） 7．诊治经过：包括诊治过程、疗效及有无检查项目及结果等。（1分） 8. 一般情况:患者精神情况、饮食、睡眠、体力、体重、大小便情况 9. 询问既往病史：既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤、手术，过敏史及系统回顾。（1分） 10.个人史及婚育史：社会经历、职业及工作、习惯与嗜好（询问烟酒史）、冶游史；婚姻，月经，生育情况（1分） 11. 询问家族史（1分） 12. 要求查看门诊病历或资料 （1分） 13. 与患者或家属讨论一下可能的诊断、诊疗计划及注意事项（1分） ? 重点问诊查体技巧 问诊技巧：（7分） 1. 衣冠整洁、得体（1分） 2. 按问诊顺序系统提问，少有重复性提问，无诱导性提问，无诘难性提问（1分） 3. 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，应向病人解释（1分） 4. 询问者注意聆听，不轻易打断病人谈话；引证核实病人提供的信息（1分） 5. 态度友好，给予肯定或鼓励；尊重病人，获得病人的信任, 有同情心，使病人感到温暖（1分） 6. 问诊应用结束语（1分） 7. 问诊不超过10分钟（1分） 二、体格检查部分 重点体格检查内容评分项目 （13分） 1.检查者洗手?? （1分） 2.测量体温、脉搏、呼吸、血压（2分） 3.观察患者一般情况（2分） 4.与病案相关的专科检查（8分） 检查脊柱生理弯曲/检查脊柱有无侧、后凸畸形/检查脊柱活动度/脊柱及棘旁压叩痛/双侧霍夫曼征/检查坐骨神经干径路压痛点/双下肢直腿