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南京医科大学一附院;一、先天性白内障术后继发性  青光眼;焦点：两次激光免费(经济困难)，家属认为，就是医疗事故。 经过：(1)出院时，拒不交费，且要赔偿经济损失；(2)在病房散发传单；(3)向卫生厅告状；(4)不了了之。 教训：按章办事。;二、酮康唑软膏治疗霉菌性结 膜炎 ;焦点：干燥症是酮康唑软膏引起的？ 经过：(1)市医疗纠纷鉴定不属医疗事故；(2)结果：违背规章制度——皮肤科外用药禁忌用于眼科。 教训：遵章守纪。 ;三、庆大霉素结膜下注射致盲 ;焦点：结膜注射致盲。 经过：(1)赔眼球；(2)杀人、自爆；(3) 大闹医务处：丈夫砸，病人嚎哭，老人躺地；(4)法院诉讼。 教训：(1) 警惕球结膜下注射并非小事；(2) 牢记庆大霉素的严重毒性。 ;四、超乳人工晶体植入术后眼 内炎 ;焦点：手术后眼内炎，抢救治疗不及时。 经过：(1)当地鉴定为责任事故；(2) 省鉴定为技术事故。 教训：(1)提高对术后眼内炎的认识水平；(2)会诊医师的责任感！;五、超乳人工晶体术后死亡 ;焦点：死亡原因？手术？药物？抢救时机？ 经过：术后三天，尿少，神志不清，转上级医院急诊住院，抢救无效死亡。 肾科专家一致认为：甘露醇、醋氮酰胺及部分抗生素有肾毒性作用，如联合用药则综合毒性尤如制作一个肾毒模型。 教训：重视药物的肾毒性的药理基础理论的学习。 ;六、双眼青光眼术后引起恶性 青光眼发作 ;焦点：手术失误？ 经过：非发作眼的后发障，经YAG激光治疗，矫正视力提高。 教训：内眼手术同时手术潜在很大的危险性，原则上应该避免。;七、裂孔源性视网膜脱离环扎  术后综合征 ;焦点：手术？ 经过：(1)眼科专业组讨论：属手术并发症；(2)委员会讨论，并发症发生后未及时请会诊。 教训：及时会诊，集思广益，病人利益为本。 ;八、玻璃体手术术中出血终至 视网膜全脱 ;焦点：手术？ 经过：委员会讨论，认为术中出现并发症未作正确处理，包包扎扎，隐盖病情，失去治疗时机。 教训：(1)掌握手术适应症，正确评估自已的手术水平和设备；(2)术中出现并发症，应果断正确采取积极的措施，万万不可要“面子”，或自欺欺人。 ;九、气术后青光眼发作后死亡 ;焦点：眼科麻药过敏致死？ 经过：(1)普外和眼科共诊讨论，表麻过敏所致；(2)委员会中胸外、心内科讨论，肺A阻塞致死。 教训：老年人术后较长期卧床者，有发在肺A阻塞的潜在危险。 ;谢 谢！