中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略-副本.pptVIP

围术期心脏疾病相关治疗?指南?;;1. 围术期的相关处理 2. 术前病人的评估 3. 手术期间的管理 ;;1. 围术期的相关处理 2. 术前病人的评估 3. 手术期间的管理 ;;;应该、被推荐、有指证有用/有效/有益 合理、可能是有用/有效/有益的可能被推荐或有指证 可以考虑可能是合理的不知道/不确定/或尚未确定其有用性/有效性 不推荐没有指证不应该没有用/无效/无益可能有害;;1. 围术期的相关处理 2. 术前病人的评估 3. 手术期间的管理 ;;;询问病史的过程中应该努力找出病人是否伴有严重的心脏疾病，如不稳定的冠状动脉综合征、既往的心绞痛病史、近期或过去的MI、失代偿性心力衰竭、明显的心律失常，及严重的瓣膜疾病 .还应该确定病人过去是否放置过起搏器或植入式心律转复除颤器（ICD）， 还应该搜寻病史以明确病人的体能状况（表3）。已证实通过日常活动能力评估个体的体能状况，与登山试验中的最大氧摄取量有着良好的相关性[10]。因年龄或CAD被分入高危组 ;一个详细的心血管评估应该包括生命体征（包括双上肢血压的测定）、颈动脉搏动波形和杂音、颈静脉压和搏动、肺部听诊、心前区触诊和听诊、腹部触诊，以及四肢水肿和血管通畅性的检查。 贫血增加了心血管系统的负担，可能会加重心肌缺血和心力衰竭[16]。HCT低于28%使前列腺和血管手术病人围手术期缺血及手术后并发症的发生概率增加[16-18]。;Lee等[8]为预测接受择期大型非心脏手术的稳定病人的心脏，找出了6个独立的危险因素，它们是：缺血性心脏病（定义为MI史、登山试验阳性史、使用硝酸甘油、目前有被认为是继发于冠状动脉缺血的胸痛主诉，或者ECG上有异常Q波）；充血性心力衰竭（定义为心衰病史、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、周围性水肿、双侧湿啰音、S3 ，或胸片显示有肺血管的再分布）;脑血管病（短暂缺血发作或卒中史）；高危手术（腹主动脉瘤或其他血管、胸部、腹部，或矫形手术）；手术前使用胰岛素治疗糖尿病；以及手术前肌酐水平高于2mg/dl。危险因素的数目越多，危险性就越高，而实际上这种危险比很多原先使用参数所显示的危险性低[8]。 ;缺血性心脏病病史 代偿或既往心衰史 脑血管病史 糖尿病 肾功能不全[8];--- 第一次定义心力衰竭 是Ludwig W. Eichna 在美国心脏学会(AHA) Philadelphia in 1959; --- 4,600,000例心衰病人/美国 每年增加550,000新心衰病例 ---75%高血压、65岁以上的美国人, 心衰发生率10/1000 --- 5年内的死亡率是50% (6~9倍);各种活动预计所需的能量;能状态分为极好（10 METS） 好（7~10 METS） 中等（4~7 METS） 差（4 METS），或未知 ;活动性心脏疾病：有这些疾病的病人应该在非心脏手术之前进行评估和治疗 （Ⅰ级，证据水平：B） 不稳定冠状动脉综合征 不稳定或严重的心绞痛*（CCSⅢ级或Ⅳ） ?近期MI?失代偿性HF（NYHA功能分级Ⅳ级；加重或新发的HF） 有意义的心律失常 高房室传导阻滞莫氏Ⅱ型房室传导阻滞3级房室传导阻滞症状性室性心律失常室上性心律失常（包括房颤）伴快速的心室率（休息下的HR超过100次/分）症状性心动过缓新出现的室性心动过速 严重的瓣膜疾病严重主动脉狭窄（平均压力梯度超过40mm Hg，主动脉瓣面积低于1.0cm2，或有症状）症状性二尖瓣狭窄（进行性活动性呼吸困难、劳累型晕厥先兆，或HF）;;--- 围术期急性心力衰竭原因 心脏缺血 继发于心动过速 心室破裂 缺氧 ;心衰定义;心衰定义;正常血压的收缩性心力衰竭 (Systolic dysfunction without hypotension) 2. 严重低血压心力衰竭(心原性休克) (Severe CHF with hypotension—cardiogenic shock) 3. 严重高血压心力衰竭 (CHF with Severe systemic hypertension) 4. 高排/高容量心力衰竭 (High output or volume overload CHF) 5. 舒张性心力衰竭 6. 右心心力衰竭(合并肺动脉高压);; 非心脏手术的心脏危险* 危险分层 血管（根据报道心脏危险性5%） 主动脉及其他 大