深圳市社会医的疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表(样表).docVIP

深圳市社会医疗保险参保人异地就医 定点医疗机构登记表 姓 名张三性别男电脑号 1XXXXXXX人员状态□在职 √退休医疗证号6XXXXXXXXX身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX户籍状态√深户 □非深户异地常住地上海市异地地址上海市XX区XX路XX号联系电话13XXXXXXXXX经办人非本人办理填写经办人电话13XXXXXXXXX申请情况√首次 □增补 □变更申请期限□ 半年 □ 一年 □ 两年 √ 常年异地 定点 医疗 机构定点医疗机构名称： 申请人填写 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称： 申请人填写 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称： 申请人填写第一联：社保机构留存 医院或相当等级： 联系电话： 地址：  异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。 (盖章) 年 月 日 在职人员的参保单位意见： 在职人员盖此处需盖章，退休人员不需要 （盖章） 年 月 日深圳市社保机构审核意见: （盖章） 年 月 日须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备 案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：12333 网址： HYPERLINK 深圳市社会医疗保险参保人异地就医 定点医疗机构登记表 姓 名张三性别男电脑号 1XXXXXXX人员状态□在职 √退休医疗证号6XXXXXXXXX身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX户籍状态√深户 □非深户异地常住地上海市异地地址上海市XX区XX路XX号联系电话13XXXXXXXXX经办人非本人办理填写经办人电话13XXXXXXXXX申请情况√首次 □增补 □变更申请期限□ 半年 □ 一年 □ 两年 √ 常年异地 定点 医疗 机构定点医疗机构名称： 申请人填写 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称： 申请人填写 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称： 申请人填写第二联：参保人留存 医院或相当等级： 联系电话： 地址：  异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。 (盖章) 年 月 日 在职人员的参保单位意见： （盖章） 年 月 日深圳市社保机构审核意见: （盖章） 年 月 日须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备 案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：12333 网址： HYPERLINK  深圳市社会医疗保险参保人异地就医 定点医疗机构登记表 姓 名张三性别男电脑号 1XXXXXXX人员状态□在职 √退休医疗证号6XXXXXXXXX身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX户籍状态√深户 □非深户异地常住地上海市异地地址上海市XX区XX路XX号联系电话13XXXXXXXXX经办人非本人办理填写经办人电话13XXXXXXXXX申请情况√首次 □增补 □变更申请期限□ 半年 □ 一年 □ 两年 √ 常年异地 定点 医疗 机构定点医疗机构名称： 申请人填写 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称： 申请人填写 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称： 申请人填写第三联：参保单位留存 医院或相当等级： 联系电话： 地址：  异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。 (盖章) 年 月 日 在职人员的参保单位意见： （盖章） 年 月 日深圳市社保机构审核意见: （盖章） 年 月 日须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。