病理科规则制的度汇编.docVIP

PAGE  第  PAGE - 10 - 页 共  NUMPAGES 10 页 病理报告审核制度 病理诊断报告书必须由取得相关执业证书的本院医生签发。 进修生及未取得相关证书的本院工作人员不能签发报告。 取得副主任以上职称的病理医生可以单独签发报告。 疑难病例经过科内会诊以后根据多数意见,由双人医生签发，各方会诊意见同时记录到科室疑难病例会诊记录本上。 主检病理医生不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名，主检医生的签名字迹应能辨认。 病理标本核对制度 专人验收普通病理学检查（常规活检）申请单和送检标本。 （1）同时接受同一患者的申请单和标本。 （2）认真核对每例申请单与送检标本及标志（联系条或其他，写明患者姓名，日期，年龄等标记）是否一致，对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量，如发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明。 （3）认真检查标本的标签是否牢附于放置标本的容器上。 （4）认真检查申请单的各项是否填写清楚，包括：①患者的基本情况。②患者的临床情况等。 （5）在申请单上详细记录患者的联系方式，以便随访。 2 验收标本人员不得对申请单中临床医生填写的各项内容进行改动。 3 下列情况之一不予接收申请单和标本： （1）申请单与相关标本未同时送达病理科。 （2）申请单上填写内容与送检标本不符。 （3）标本无患者姓名，科室标志。 （4）申请单内填写的字迹不清。 （5）申请单中漏填主要项目。 （6）标本严重自溶，腐败，干涸和没加固定液等。 （7）标本过小，不能或难以制作切片。 （8）其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况，病理科不能接收的申请单和标本一律立即退回，不予存放，并有拒收本登记。 病理标本巨检规范 1、接收标本时必须进行严格的查对签收制度，如申请单与标本不符合、申请单重要项目写不全或漏填、标本袋（瓶）未写名字或只有标本没有送检单等，应一律退回或暂不取材。接收活检小标本时，应仔细查对容器内有无组织块，如无组织块，应拒收该标本，以避免事后发生纠纷。 2、送检标本应采用10％中性（缓冲）福尔马林液固定（特别要求者除外）。如送检标本内未放置固定液，接收者应及时加入固定液并在申请单上注明。严重自溶、腐败、干涸的标本，影响制片和诊断，应拒绝回收。 3、标本可由固定人员签收，或由当日巨检医师或记录者签收，并及时进行编号登记。 4、巨检时，每一例标本应在巨检前再进行一次核对，先登记、编号再取材，记录者应对申请单上的各项内容逐一加以叙述。如有不一致的情况，应及时与送检医师联系，在取得联系前不宜进行巨检。若对标本的病变、解剖关系或送检要求等有不明确处，可邀手术医师共同参与取材。 5、按巨检操作规程取材（详略）。 病理切片的镜检规范 1、在每一病例阅片前，阅片医师应首先查对切片编号及数量是否与申请单一致，若有不符必须查明原因，直至确认二者完全相符，方能阅片。 2、详细阅读病理检查申请单中的临床资料及巨检所见。 3、因切片或染色质量不佳等影响诊断时，应要求技术室重新制片。先用肉眼观察切片的特点及组织块数目，以免镜下阅片时遗漏小组织。 4、必须先用低倍镜（“4×”或“2×”物镜）有序地全面观察切片的全貌及结构特征，然后在高倍镜下选择性地观察细胞的特征。 5、当阅片后难以作出明确诊断时，应设法通过下述各种手段来解决： ☆进一步了解病史，检查病员 ☆深切蜡块 ☆选择相应的特染或免疫组化等技术手段辅助诊断 ☆重新复查大体标本，必要时重新取材 ☆若患者曾经作过病理检查，必要时应借原切片进行复查比较 ☆通过上述措施仍难以作出诊断时，应请上级医师复片或送外院会诊 ★病理诊断书的表述应力求严谨、恰当、扼要和条理清楚。 ★所有病理诊断书应由诊断医师亲笔签名，不要用名字图章 病理诊断质量控制规范 1、接收标本时必须进行严格的查对签收制度。 2、取材严格按“病理标本巨检规范”进行。 3、镜检严格按“病理切片的镜检规范”进行，并详细描写镜下所见。 4、建立三级医生复片制度。 5、对于一些本科室尚难肯定诊断的病例，可由科主任决定是否送外院会诊或组织专家会诊。 6、按规范写出书面报告。 7、报告由报告医生核对无误后交专人送有关科室，并由收件人签收。 病理切片质量控制规范 1、负责组织处理的技术员从医生手中收标本时，必须清点查对，无误后签收。 2、组织脱水、浸蜡、包理、切片、染色、封片等，均应按技术规范进行，对每道工序，都必须查对组织数量，检查有否遗漏、丢失。 3、大小标本必须分开处理。 4、包埋或其它工序中，万一发现组织块标签脱落、相互混淆，技术员不能擅自认定。待切片出来后与诊断医生共同辨认。 5、根据切片量化的控制，专人负责更换试剂，以保证每一批切片的质量恒定。 6、每批切片完成后应按序排列并与申请单、