老年谵妄00的.pptVIP

徐家汇社区卫生服务中心 刘莉;谵妄一词由Hood于1870年首先命名，是一种由多种因素引起的急性的可逆性的脑器质性疾病综合征，临床上以急性意识障碍为基本特征，合并意识、注意力、认知、精神运动性行为以及情感的障碍，是常见的、可危及患者生命的临床综合征。老年性谵妄是指在老年人中由各种致病因素引起的器质性脑病综合征，多见于 65岁以上的人群，尤其多见于老年住院患者。; 老年患者谵妄的发生率高，约20%的老年住院患者和约1/3的老年急诊患者会发生谵妄。谵妄的发生还与疾病类型和病情相关，重症监护病房的老年患者谵妄发生率达到30%～80%，痴呆或轻度认知功能障碍的谵妄发生率为33%-86%。在临终患者中高达83%。由于对谵妄的认识不足，诊断率很低，漏诊率高达70%。;高龄； 痴呆、脑器质性损害或中风史、抑郁状态； 并存多种基础疾病且病情严重； 视力或听力等感觉障碍或活动不便； 酗酒或长期应用抗精神作用药物等； ;任何体内外环境的改变均可促发谵妄的发生，常是多种诱因共同参与。常见的可逆性的诱因总结为DELIRIUM(谵妄）;药物（drugs）：任何新添加或调整剂量的药物、非处方药物和酒精，重点考虑高危药物； 电解质失衡（electrolyte disturbances）：脱水、电解质失衡、甲状腺功能异常； 药物戒断（lack of drugs）：酒精、催眠药戒断，疼痛控制不满意 ;感染（infection）：尤其泌尿系统和呼吸道感染； 感觉输入减弱（reduced sensory input）：视力或听力障碍，未佩戴眼镜或助听器； 颅内病灶（intracranial）：在出现新的局灶性神经系统表现时要考虑（如感染、出血、中风、肿瘤），但较少见。;尿潴留（urinary）、粪便崁塞； 心肺疾病（myocardial，pulmonary）：心肌梗死、心律失常、慢性肺疾病加重、缺氧。 另外，长时间睡眠剥夺、情感应激、制动或物理性束缚、留置导尿管等均可促发谵妄发生，要逐一排除。;谵妄的临床表现轻重不一，主要症状为意识障碍、注意力障碍、认知功能障碍、知觉障碍（幻觉、妄想、恐惧、悲伤等）以及睡眠觉醒周期改变； 急性起病和症状具有波动性是谵妄的重要特征之一； 根据谵妄精神运动症状的不同，临床谵妄可分为兴奋型（hyperactive）、抑制型（hpoactive）、混合型（mixed），其中抑制型谵妄在临床上常常易被漏诊，要予以关注。;谵妄是一种临床综合征，发病机制尚不明确，目前主要是根据临床表现来诊断。临床上常用意识障碍评估方法（CAM），它使用简洁、可快速识别谵妄，诊断的敏感性可达90%-100%，特异性可达89%-95%。;CAM根据4项主要临床表现和特征来诊断谵妄： 急性智力状态变化，并有波动；与照料者沟通询问患者平日基础情况并作比较，是否是急性变化（数小时至几天），在一天中是否有波动，是否晨轻暮重。 注意力不集中；注意观察患者交流和讲述病史中是否容易转移注意力，也可以应用“连续减7”测试法。 ;思维混乱；注意观察患者是否话不切题、词不达意或突然转移话题；注意询问时间、地点，词汇记忆情况，有无幻觉。 意识状态改变；注意观察有无警觉、嗜睡状况，并与基线意识状态比较。 1、2项必备，加上3或4项即可诊断谵妄。;痴呆：痴呆是慢性进展性认知功能减退，病程长、非急性波动性，且多无意识障碍。 抑郁症：抑郁型谵妄需要与抑郁症鉴别，后者无意识障碍，而且表现为情绪心境低落、亚急性病程，且症状无明显波动。 精神病：精神病患者多无意识障碍，且多有精神疾患的病史。;临床上识别谵妄并不容易,常被误诊为痴呆或其他精神科疾病,目前有很多量表帮助非精神科专业人员识别谵妄,从而及早请精神科医师会诊,利于早期诊断和早期治疗。尚没有被批准用于谵妄的治疗药物,但是临床实践中结合药物治疗、病因治疗及环境支持治疗,能够在一定程度上缓解谵妄,降低死亡率。;明确并去除所有可逆性病因或诱因。 非药物支持治疗：需要家属配合；与患者的交流中避免争辩或说服，使患者有安全感；恢复定向力；管理好尿便，尽量减少插管。 保证患者安全：反对束缚。束缚的适应症为仅在患者有暴力活动时，要预防拔出重要插管等。应用束缚后，应反复再评估，尽早撤除。谵妄患者有跌倒高风险，利用防跌报警装置，或低床加床旁保护垫防止坠床。增加看护和陪伴，积极安抚。另外要管理好门窗，避免患者走失或因为幻觉坠楼等。 药物治疗。;原则上尽量不用药物治疗，如谵妄症状威胁到患者自身或他人的安全，或导致必要的治疗如机械通气、中央静脉置管中断时应考虑药物治疗。 首选：氟哌啶醇，0.5～1.0 mg口服，每日2次，4～6 h达到高峰，需要时每隔四小时增加剂量，也可0.5～1.0 mg肌注，20～40 min达高峰，30～60 min后观察，需要时重复给药。