东莞市设置大型户外广告及在城市建筑物、设施上悬挂、张贴、宣传品审批表(2016年7月试行).doc

编号：　　　　　　　 东莞市设置大型户外广告及在城市建筑物、设施上悬挂、张贴、宣传品审批表 申请单位　　　　　 　　　　　（盖章） 联系人　　　　 　 　　 联系电话　　　 　　 申请时间　　　　 　　　 □申请新设置 □申请许可延续 东莞市城市综合管理局 填 表 说 明 1、本申请表由具有广告经营资格的单位填定并加盖公章； 2、本申请表所指“申请单位”是指申请办理设置许可的单位，即有广告经营资格的单位； 3、本申请表所指“设置单位”是指设置户外广告设施的单位； 4、如申请设置的广告牌需征求其他部门意见的，可在本表“有关部门的意见”一栏填写，或附单独书面证明材料； 5、申请表及附件需按顺序排列后装订（一律在左侧装订），不得随意夹放。施工设计图等较大型文件，可单独装订并附后。 以下由申请单位及设置单位填写申 请 单 位 情 况单 位 名 称地 址邮政编码营业执照注册号法定代表人设 置 单 位 情 况单 位 名 称营业执照 注册号地 址联系电话申 请 事 项广告设置场地性质□公共用地 □非公共用地广告载体形式广告设计单位广告制作单位规 格长 M×宽 M×高 M 设置地点及位置申请设置期限 年 月 日至 年 月 日 户外广告设置前的实景照片 （实景照片要加盖申请单位公章） 户外广告设置后的效果图 （效果图要加盖申请单位公章）户外广告制作结构图 （结构图要加盖申请单位公章） 户外广告设置位置道路平面图 （平面图要加盖申请单位公章） 有关部门的意见 盖章（签名）　　年　月　日盖章（签名）　　年　月　日申请单位、设置单位承诺一、保证本表填报的内容及提交的所有材料（??关合同、证明、公章等）全部真实，如有任何虚假，申请单位和设置单位承担全部责任。 二、经审核通过后，严格按照核准内容（广告的位置、形式、规格、材料等）进行施工，达到安全、亮丽、美观，与道路景观相协调，并符合国家或行业质量检验评定的合格标准。 三、承诺委托有相应资质的设计院，对广告结构图进行设计，并保证提交上来的图纸真实，符合相关技术规定；广告设施的施工和监理委托有资质的单位承担，确保严格按照设计单位设计的图纸精心、规范、安全、文明施工，如出现施工事故，由申请单位和设置单位承担全部责任。 四、户外广告设施设置后不妨碍消防安全通道畅通，不对建筑物日常使用造成不良影响。 五、如采用灯箱或霓虹灯形式发布广告的，必须安装时控开关，保证在广告牌发布期间每晚亮灯4小时以上。 六、在广告设置期内，保证积极进行日常维护工作，对残缺不亮的霓虹灯广告和破损、陈旧的户外广告，及时维修、翻新，灯具、画面损坏的在24小时内修复；保证按照《户外广告设施钢结构技术规程》，定时做好户外广告日常安全检测工作，应当及时加固的在48小时内做好;保证在遇到台风、暴雨等自然灾害时，采取相应的安全防范措施，安排人员做好全天候监控和防护措施。 七、在广告设置期内，由于日常维护不善，导致广告设施倒塌、脱落等其他原因造成他人人身伤残、死亡或财产损失的，由申请单位和设置单位承担全部责任。 八、广告设置许可到期后，保证及时办理行政许可延续手续，否则按违章广告接受处理。 九、户外广告设置全过程，保证愿意接受城管部门监督管理，如遇市容环境整治无条件配合。 十、做好法律、法规规章及城管部门要求做好的其他事项。 以上承诺，如未能落实，经城管部门发出整改通知后，未能按期整改，申请单位和设置单位愿意接受城管部门作出的有关处理，一切后果由申请单位和设置单位负责。 申请单位：（加盖公章） 设置单位：（加盖公章） 负 责 人： 负 责 人： 电 话： 电 话： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日  附件：