诊断学_绪论〉蘑问诊、病历书写.pdf

诊断学基础 绪论 复旦大学药学院 药理教研室 汤文璐 (M.D 副教授) 1 桥梁学科 生物化学生理学组织胚胎学解剖学病理学 诊断学 儿科学妇产科学外科学内科学 绪论 运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病 进行诊断的一门临床学科。进行诊断的一门临床学科。 临床基础课临床基础课 3 诊诊 断断 学学 内容内容 ———— 四部分四部分 ? 症状诊断（症状诊断（symptomaticsymptomatic diagnosisdiagnosis）） Taking History / Inquiry ?? 检体诊断（检体诊断（pphysicalhysical diagnosisdiagnosis）） Physical Examination ?? 实验诊断（实验诊断（laboratorylaboratory diagnosisdiagnosis）） Laboratory Examination ?? 器械检查、影像诊断器械检查、影像诊断 （（instrumentinstrument eexaminationxamination/imaging/imaging diagnosisdiagnosis）） ECG X-ray ultrasound nuclear-medicine 症状和体征 （symptom and sign） 症状：患者病后对生理功能异常的 自身体验和感觉。 体征：患者的体表或内部结构发生 可察觉的改变。 病史采集 体格检查 临床诊断 实验室及辅助检查 临床诊断的基本过程（图示）临床诊断的基本过程（图示） 病史采集：（病史采集：（historyhistory takingtaking）） 询问、察看：症状、体征询问、察看：症状、体征 体格检查体格检查：（：（physicalphysical examinationexamination）） 体 征 影像检查影像检查 诊诊 断断 实验室检查实验室检查 诊断方式诊断方式 病因病因 病理病理 功能功能 直接直接 诊断 诊断诊断 诊断诊断 诊断 鉴别鉴别 回顾性回顾性 治 疗 临床综合诊断内容和格式举例如下： 病因诊断病因诊断 诊断： 风湿性???瓣膜病 病理诊断病理诊断 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房颤动 心功能Ⅲ级 功能诊断功能诊断 以病人的临床表现为依据，将心功能状态分为四级： 一级：体力活动不受限制，日常活动不引起心功能不全的表现。 二级(即心衰Ⅰ度)： 体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。 三级(即心衰Ⅱ度)： 体力活动明显受限制，轻度活动即可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。 四级(即心衰Ⅲ度)： 体力活动重度受限制，病人不能从事任何活动，即使在休息时也可出现心衰的各种 症状和体征。 9 病史采集 — 问诊 1、一般项目 （general data） 2、主诉（chief complaints） 3、现病史（history of present illness） 4、既往史（past history） 5、系统回顾（review systems） 6、个人史（personal history） 7、婚姻史（